Traitement des lésions intra-osseuses avec os lyophilisé décalcifié, corail naturel et doxycycline. Etude comparative

Objectifs

Un des principaux objectifs de la chirurgie des lésions osseuses est d'obtenir une régénération complète quelle que soit la morphologie du défaut. Cela paraît impossible avec les matériaux de substitution osseuse disponibles actuellement, car leur pouvoir dépend étroitement de la présence de cellules osseuses et donc de parois osseuses. Les recherches sont orientées actuellement vers les facteurs de croissance et notamment les BMP ^{(Wosney et al., 1988}, ¹⁹⁹⁰⁾, qui semblent très prometteurs par leur effet ostéoinducteur ^{(Wang et al., 1990)}. Dans l'attente de leur application clinique, l'utilisation des autogreffes, des allogreffes et des matériaux de substitution osseuse, à côté de la régénération tissulaire guidée ^{(Gottlow et al., 1984)}, restent d'actualité. Il est donc toujours justifié de vouloir améliorer leur comportement dans les lésions intra-osseuses.

L'os lyophilisé (DFDBA) est une substance osseuse non vivante déminéralisée par l'acide chlorhydrique ; son utilisation chez l'homme et dans les lésions parodontales a été décrite pour la première fois par ^{Libin et al. en 1975}. De nombreuses études comparant les sites comblés avec le DFDBA aux sites contrôles montrent une amélioration au niveau des sites tests, et un comblement osseux de l'ordre de 60 % ^{(Mellonig, 1984} ; ^{Blumenthal et al., 1986} ; ^{Waal et al., 1988} ; ^{Blumenthal et Steinberg, 1990)}. Cet os lyophilisé est un os d'origine humaine, et certains patients ont des réticences personnelles, éthiques ou religieuses vis-à-vis de l'utilisation de ce matériau. Par ailleurs, le risque relatif de transmission virale à partir des matériaux d'origine humaine, évalué par ^Buck , est de l'ordre de 1 pour 8 millions quand des conditions strictes sont appliquées lors de la sélection du donneur. Le DFDBA, bien que largement utilisé aux Etats-Unis, a été interdit dans certains centres hospitaliers en France. Actuellement, son pouvoir ostéoinducteur est controversé : ^Schwartz , ⁽¹⁹⁹⁸⁾ ont montré que cet os de banque possède parfois un pouvoir ostéoinducteur qui dépend de la méthode de préparation de ce matériau, de l'âge et de l'état systémique du donneur.

Plusieurs matériaux alloplastiques ou matériaux de substitution osseuse ont été utilisés dans le traitement des lésions intra-osseuses. Parmi les matériaux commercialisés, on retrouve les céramiques phosphates de calcium ^{(Jarcho, 1981)}, les bioverres ^{(Zamet et al., 1997)} et le corail naturel sous forme de carbonate de calcium ^{(Guillemin et al., 1987)}.

Le corail naturel du type Porites possède une porosité ouverte où les pores communiquent à travers tout le squelette corallien à l'image de l'os trabéculaire avec des pores de 100 à 200 mm de diamètre ^{(Guillemin et al., 1987)}. La structure particulière de ce corail naturel a été retenue dans le processus de fabrication de l'hydroxyapatite poreuse par la technique replamineform ou « réplique des moules » ^{(White et al., 1972)}, qui permet un remplacement du carbonate de calcium (aragonite) par de l'hydroxyapatite, avec une conservation totale de la structure du corail ^{(Roy et Linnehan, 1974} ; ^{White et al., 1975)}. Cette hydroxyapatite poreuse, qui est une céramique phosphate de calcium, a été largement testée en tant que substitut des greffes osseuses mais il s'agit d'un matériau non résorbable ^{(Meffert, 1985} ; ^{Kenney, 1985} ; ^{Stahl et Froum, 1987} ; ^{Ohgushi, 1992)}.

Le corail naturel, pris à l'état brut, est purifié, façonné et stérilisé pour être utilisé comme substitut des greffes osseuses. Il est constitué à 97-99 % de carbonate de calcium sous forme d'aragonite. Des acides aminés, des oligo-éléments, le magnésium, le phosphore, le potassium, et le sodium représentent le reste de sa composition ^{(Guillemin, 1989,} , ¹⁹⁹⁰⁾. Il agit comme un matériau ostéoconducteur ; il favoriserait et surtout guiderait la croissance osseuse ^{(Guillemin, 1987} ; ^{Ouhayoun, 1992)} ; il accélère la formation osseuse même dans des défauts osseux plats à potentiel ostéogène très faible ^{(Bou-Abboud Naaman et Ouhayoun, 1998)}. Les études cliniques utilisant le corail naturel sont relativement récentes et peu nombreuses ; il s'agit d'un matériau résorbable, mais son remplacement complet ne semble intervenir qu'après une période de 12 mois post-opératoires ^{(Issahakian et Ouhayoun, 1989} ; ^{Yukna, 1994} ; ^{Mora et Ouhayoun, 1995)}.

Par ailleurs, nous pensons que la résorbabilité (plus ou moins importante) doit être un facteur de choix d'un matériau de substitution osseuse. Un matériau qui n'aurait pas tendance à se résorber aboutira à un tissu hybride os-matériau quand il est implanté dans un milieu osseux. Le comportement de ce tissu hybride en présence d'infection (ou de maladie parodontale) reste inconnu. Par contre, un matériau qui aurait tendance à se résorber aboutira à un tissu osseux malgré la persistance de quelques granules ^{(Ouhayoun et al., 1992} ; ^{Saffar et al., 1990)}.

La tétracycline est connue pour ses effets antibactériens ^{(Bjornvatn et al., 1984} ; ^{Silverstein et al., 1988} ; ^{Kornman et Robertson, 1985)}, pour sa concentration élevée au niveau du fluide gingival ^{(Goodson et al., 1985a}, ^1985b) et des tissus minéralisés ^{(Baker et al., 1983} ; ^{Claffey et al., 1987)} et pour son activité anticollagénolytique ^{(Golub et al., 1983}, ¹⁹⁸⁴⁾. Combinée localement à l'os lyophilisé non déminéralisé (FDBA) chez le babouin, on lui a attribué un rôle bactériostatique ^{(Egyedi et Guggenheim, 1973)}. Dans les parodontites juvéniles, ^Mabry , en associant la TTC au FDBA dans les lésions intra-osseuses, ont obtenu des résultats supérieurs aux lésions traitées par FDBA seul d'une part et par débridement sans comblement d'autre part (avec ou sans TTC par voie systémique).

Cette étude clinique a pour but de comparer les résultats obtenus avec deux matériaux de comblement osseux, l'os lyophilisé et le corail naturel, associés à la doxycycline, dans le traitement des lésions intra-osseuses.

Matériel et méthodes

Cette étude clinique a obtenu l'accord du comité de recherche de la Faculté de Médecine dentaire de l'Université Saint-Joseph. Tous les patients ont été informés du déroulement et des conditions de l'étude.

Sélection des patients

Les patients inclus dans cette étude étaient exempts de toute maladie systémique. Les patients atteints de maladies psychiatriques, les gros fumeurs (plus de 10 cigarettes par jour) et les femmes enceintes ont été exclus de cette étude.

Les patients sélectionnés avaient des poches d'au moins 6 mm de profondeur et présentaient au moins deux lésions intra-osseuses.

Au total, 18 lésions intra-osseuses chez 8 patients, 4 femmes et 4 hommes âgés de 35 à 49 ans, ont été sélectionnées et traitées. Ces patients présentaient une parodontite de l'adulte (avancée ou modérée). Les défauts sélectionnés étaient généralement à 2 ou 3 parois osseuses.

Préparation pré-opératoire

Les patients étaient inclus dans l'étude après une phase initiale de traitement et une fois leur contrôle de plaque jugé satisfaisant (Plaque Index Record de O'Leary < 20 %). Une réévaluation a été faite 6 semaines après la fin de la phase initiale.

Immédiatement en pré-opératoire, à l'aide d'une sonde graduée (CPC15, Université de Caroline du Nord, Hu-Friedy^®), 6 mensurations par dent ont été notées pour la profondeur des poches (PP) puis pour la perte d'attache (PA). La sonde était maintenue parallèle au grand axe de la dent et les mesures ont été faites par rapport à un point fixe qui était la jonction émail-cément ou le bord d'une restauration. Les mesures des tissus mous ont été ensuite répétées à 6 mois et 12 mois post-opératoires. Les interventions chirurgicales ont été faites par deux opérateurs expérimentés, tandis que les mesures ont été enregistrées par un des opérateurs.

Une contention a été faite sur les dents présentant des lésions intra-osseuses chaque fois qu'elle était jugée nécessaire.

Technique chirurgicale

L'anesthésie du secteur à opérer a été obtenue avec une solution d'articaïne à 1/100 000 (Ultracaïne^® DS-forte, Hoechst, Frankfurt, Allemagne) afin de rechercher un effet vasoconstricteur. Une incision intrasulculaire à biseau interne a été faite et un lambeau de pleine épaisseur a été élevé. Les tissus de granulation ont été totalement éliminés à la main et aux ultrasons, les racines dentaires ont été surfacées. Le choix du matériau de comblement a été fait au hasard et préparé de la façon suivante : 15 minutes avant sa mise en place, 300 mg de matériau os lyophilisé déminéralisé (Pacific Coast Tissue Bank, Dembone^®, LA, Etats-Unis) ou corail naturel (Biocoral^® Inoteb, Saint-Gonnery, France) ont été imbibés d'une solution de 100 mg de doxycycline (Vibramycine^®, Pfizer) dissoute dans 25 ml de sérum physiologique, selon la méthode décrite par ^Pepelassi . Le matériau ainsi préparé a été déposé dans le défaut osseux et bien tassé, tout en évitant un éventuel surcomblement de la lésion. Le lambeau était repositionné de façon à recouvrir parfaitement le matériau de comblement. Des points de matelassier ont été réalisés avec un fil de suture en Vicryl^® 4/0 (Ethicon, Edinburgh, Royaume-Uni). Une compression a été pratiquée avec deux compresses imbibées de sérum physiologique, un pansement parodontal du type Coe-Pak a été ensuite placé pour 7 jours. A cette date, les sutures ont été également déposées.

La médication post-opératoire consistait en les étapes suivantes :

1. une antibiothérapie : 200 mg de doxycycline le premier jour (1 comprimé de 100 mg chaque 12 heures), puis 1 comprimé de 100 mg par jour pendant 2 semaines ;

2. un anti-inflammatoire non stéroïdien comme analgésique (piroxicam 20 mg/j, soit 1 capsule de Felden^® : 20 mg par jour) les premiers jours puis en cas de douleur ;

3. un bain de bouche à base de chlorhexidine à 0,2 %, à utiliser après le brossage, sans dilution, 2 fois par jour pendant 2 semaines.

Tous les patients ont été revus une semaine après l'intervention chirurgicale pour le retrait des sutures, puis ils ont été convoqués à 2 semaines, 4 semaines, 2 mois, 3 mois, 6 mois, 9 mois et 12 mois post-opératoires. Durant ces visites, un contrôle systématique de l'hygiène bucco-dentaire était fait (brosse à dents et brossette interdentaire) et à 12 mois, les mesures des tissus mous (pertes d'attache, profondeur des poches, récessions) ont été enregistrées.

Des radiographies ont été prises en pré-opératoire, à 6 mois et à 12 mois post-opératoires afin de suivre l'évolution radiographique des lésions intra-osseuses.

Des exemples cliniques sont illustrés par les ^{figures 1}, ², ³, ⁴, ⁵, ⁶, ⁷, ⁸, ⁹, ^10a, ^10b et ¹¹ .

Analyse statistique

L'analyse statistique des données a été faite à l'aide du test t de Student (groupes indépendants) afin de comparer les résultats obtenus avec le DFDBA-Dc et le corail naturel (CN-Dc). Les changements obtenus dans le temps (en pré-opératoire et à 12 mois) au niveau de la même lésion ont été également comparés avec le test-t (échantillons appariés).

Résultats

Dix-huit lésions intra-osseuses chez 8 patients ont été évaluées.

Cliniquement, à 12 mois post-opératoires, et dans tous les cas traités, la cicatrisation gingivale était complète et la gencive présentait un aspect sain (^{fig. 5} et ^10a, ^10b).

Profondeur des poches (tableau I)

En pré-opératoire, la moyenne de la profondeur des poches dans le groupe DFDBA était de 7,6 ± 1,4 mm, et de 6,2 ± 1,6 mm pour le groupe CN-Dc.

A 12 mois post-opératoires, la moyenne de la profondeur des poches était de 4,1 ± 0,8 mm dans le groupe DFDBA-Dc et de 3,1 ± 0,9 mm dans le groupe CN-Dc ; cette réduction de la profondeur des poches (3,4 ± 1,5 mm pour DFDBA-Dc et 3,1 ± 1,1 mm pour CN-Dc) était significative dans les 2 groupes (p < 0,05). Mais en comparant les 2 groupes entre eux on n'a pas trouvé de différence statistiquement significative (p > 0,05) (^{tableau II}).

Niveau d'attache (tableau III)

En pré-opératoire, la moyenne de la perte d'attache était de 8,4 ± 1,3 mm dans le groupe DFDBA-Dc, et de 7,4 ± 1,8 mm dans le groupe CN-Dc. A 12 mois, cette perte d'attache a été réduite à 5,4 ± 1,4 mm dans le groupe DFDBA-Dc et à 4,6 ± 1,1 mm dans le groupe CN-Dc.

La valeur moyenne pour le gain d'attache était de 3,0 ± 1,7 mm dans le groupe DFDBA-Dc et de 2,9 ± 1,2 mm dans le groupe CN-Dc. La différence dans le gain d'attache entre ces 2 groupes (^{tableau II} et ^{fig. 7}) n'a pas été statistiquement significative (p > 0,05).

Récession gingivale

Les mesures des récessions gingivales sont présentées dans le ^{tableau IV} . En pré-opératoire, la valeur moyenne était de 0,9 mm dans le groupe DFDBA-Dc et 1,2 mm dans le groupe CN-Dc. A 12 mois post-opératoires, la valeur moyenne était de 1,3 et 1,4 mm respectivement.

Discussion

En comparant les résultats obtenus avec le carbonate de calcium (matériau résorbable sous forme de corail naturel) et l'hydroxyapatite, ^{Mora et Ouhayoun (1995)} ne trouvent pas de différence statistiquement significative (57 % contre 58 % de comblement osseux), alors qu'ils notent une différence statistiquement significative avec les sites contrôles (22 %).

^Bowen , en comparant les effets du DFDBA et de l'hydroxyapatite poreuse dans les défauts intra-osseux, obtiennent un comblement osseux de 56 % (2,2 mm) avec le DFDBA et de 54 % (2,1 mm) avec l'hydroxyapatite. Tandis que ^Oreamuno , dans une étude similaire à la précédente, notent un comblement de 2,5 mm avec le DFDBA et de 3,4 mm avec l'hydroxyapatite.

Dans cette étude, l'utilisation de 2 types de matériaux de substitution osseuse combinés à la tétracycline a été évaluée chez 8 patients présentant 9 paires de lésions parodontales intra-osseuses.

Le gain d'attache obtenu dans notre étude est de 3,0 ± 1,7 mm dans le groupe DFDBA-Dc et de 2,9 ± 1,2 mm avec le groupe CN-Dc ; ces données sont proches de celles obtenues par ^{Mora et Ouhayoun en 1995} avec le corail naturel (2,9 ± 0,9 mm de gain d'attache), mais elles sont supérieures aux valeurs obtenues par ^{Yukna en 1994} avec le CN (1,7 mm) et ^{Oreamuno et al., en 1990}, avec le DFDBA (2,1 mm).

L'addition de la doxycycline in situ au matériau de comblement a probablement participé à l'amélioration de nos résultats.

^Al-Ali ont trouvé que la doxycycline ne se liait pas seulement à la surface radiculaire mais également aux granules de phosphate β-tricalcique ; et il a été suggéré que cela pourrait faciliter l'incorporation du matériau dans la substance osseuse avoisinante. Ces mêmes auteurs ont trouvé que la migration de l'épithélium de jonction s'est arrêtée à un niveau coronaire à l'encoche réalisée sur la surface radiculaire. Ils trouvent également que l'addition de doxycycline au phosphate tricalcique accélère la formation osseuse et diminue la résorption crestale. De même, ^{Drury et Yukna (1991)}, dans les défauts osseux créés chez le babouin, trouvent que l'addition de TTC à l'os lyophilisé augmente et accélère le processus de formation osseuse.

^Pepelassi ont trouvé que l'utilisation de la doxycycline inhibait la résorption crestale ce qui permet d'éviter ou de minimiser la récession gingivale. Cela est en accord avec les résultats obtenus dans cette étude (^{tableau IV}), où les récessions gingivales dans le groupe DFDBA-Dc sont initialement à 0,9 mm en moyenne alors qu'à 12 mois elles sont à 1,3 mm ; de même dans le groupe CN-Dc, la valeur moyenne des récessions en pré-opératoire est de 1,2 mm et à 12 mois elle est de 1,4 mm. Nous obtenons donc en post-opératoire, et en moyenne, une augmentation des récessions de moins de 0,5 mm dans les deux groupes, ce qui est très minime après une intervention à lambeau.

Dans cette étude, nous n'avons pas eu la possibilité de comparer des sites comblés à des sites débridés, non comblés, à cause du nombre réduit de défauts présents chez le même patient, mais on s'est contenté de comparer deux matériaux de comblement entre eux, l'os lyophilisé et le corail naturel, associés à la doxycycline, qui ont donné des résultats comparables cliniquement.

Remerciements : cette étude a été financée entièrement par le Conseil de la recherche de l'Université Saint-Joseph (FMD-6), Beyrouth, Liban.

Demande de tirés à part

Dr Nada NAAMAN, Sin-EI-Fil, BP 55003, Beyrouth, LIBAN. Tél. : 961 1 486110 - Fax : 961 1 487805 - E-mail : naaman@lb.refer.org.

BIBLIOGRAPHIE

• AL-ALI W, BISSADA N, GREENWELL H. The effects of local doxycycline with and without tricalcium phosphate on the regenerative healing potential of periodontal osseous defects in dogs. J Periodontol 1989;60:582-590.
• BAKER P, EVANS R, COBURN R, GENCO R. Tetracycline and its derivatives strongly bind to and are released from the tooth surface in active form. J Peridontol 1983;54:580-585.
• BJORNVATN K, SKAUG N, SELVIG K. Inhibition of bacterial growth by tetracycline impregnated enamel and dentin. Scand J Dent Res 1984;92:508-516.
• BLUMENTHAL N, SABE T, BARRINGTON E. Healing responses to grafting of combined collagen-decalcified bone in periodontal defects in dogs. J Periodontol 1986;57:84-90.
• BLUMENTHAL N, STEINBERG J. The use of collagen membrane barriers in conjunction with combined demineralized bone-collagen gel implants in human infrabony defects. J Periodontol 1990;61:319-327.
• BOU-ABBOUD NAAMAN N, OUHAYOUN JP. Bone formation with discs or particles of natural coral skeleton plus polyglactin 910 mesh : histologic evaluation in rat calvaria. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:115-120.
• BOWEN JA, MELLONIG JT, GRAY JL, TOWLE HT. Comparison of decalcified freeze-dried bone allograft and porous particulate hydroxyapatite in human periodontal osseous defects. J Periodontol 1989;60:647-654.
• BUCK B, RESNICK B, SHAH S, MALININ T. Human immunodeficiency virus cultured from bone : implications for transplantation. Clin Orthop 1990;251:249-253.
• CLAFFEY N, BOGLE G, BJORNVATN K, SELVIG K, EGELBERG J. Topical application of tetracycline in regenerative periodontal surgery in beagles. Acta Odontol Scand 1987; 5:141-146.
• DRURY G, YUKNA R. Histologic evaluation of combining tetracycline and allogeneic freeze-dried bone on bone regeneration in experimental defects in baboons. J Periodontol 1991;62:652-658.
• EGYEDI P, GUGGENHEIM B. The uptake and release of antibiotics by lyophilized bone. J Maxillofac Surg 1973;1:177-182.
• GOLUB L, LEE H, LEHNER G, NEMIROFF A, MC NAMARA TF, KAPLAN R, RAMAHURTHY N. Minocycline reduces gingival collagenase activity during diabetes. J Periodont Res 1983;18:516-526.
• GOLUB L, RAMAMURTHY N, MCNAMARA T, GOMES B, WOLFF M, CASINO A, KAPOOR A, ZAMBON J, CIANCIO S, SCHNEIR M et al. Tetracyclines inhibit tissue collagenase activity. J Periodont Res 1984;19:651-655.
• GOODSON J, HOGAN P, DUNHAM S. Clinical responses following periodontal treatment by local drug delivery. J Periodontol 1985b;56(suppl):81-87.
• GOODSON J, OFFENBACHER S, FARR D, HOGAN P. Periodontal disease treatment by local drug delivery. J Periodontol 1985a;56:265-272.
• GOTTLOW J, NYMAN S, KARRING T, LINDHE J. New attachment formation as the result of controlled tissue regeneration. J Clin Periodontol 1984;11:494-503.
• GUILLEMIN G, MEUNIER A, DALLANT P, CHRISTEL P, POULIQUEN JC, SEDEL L. Comparison of coral resorption and bone apposition with two natural coral of different porosities. J Biomed Mater Res 1989;23:765-779.
• GUILLEMIN G, PATAT JL, FOURNIE J, CHETAIL M. The use of coral as a bone graft substitute. J Biomed Mater Res 1987;21:557-567.
• GUILLEMIN G, PATAT JL, MEUNIER A, CHRISTEL P, IRIGARAY JL, OUDADESSE H. Chemico-physical properties and in vivo behavior of natural corals. In the 16^th Annual Meeting of the Society for Biomaterials, Charleston, 1990:14-18.
• ISSAHAKIAN S, OUHAYOUN JP. Evaluation clinique et histologique d'un nouveau matériau de comblement : le corail naturel. J Parodontol 1989;8:251-259.
• JARCHO M. Calcium phosphate ceramics as hard tissue prosthetics. Clin Orthop 1981;157:259-278.
• KENNEY EB, LEKOVIC V, HAN T, CARRANZA FA Jr, DIMITRIJEVIC B. The use of a porous hydroxylapatite implant in periodontal defects. J Periodontol 1985;56:82-88.
• KORNMAN K, ROBERTSON P. Clinical and microbiological evaluation of therapy for juvenile periodontitis. J Periodontol 1985;56:443-446.
• LIBIN BM, WARD, FISHMAN L. Decalcified lyophilized bone allografts for use in human periodontal defects. J Periodontol 1975;45:51-56.
• MABRY TW, YUKNA RA, SEPE WW. Freeze-dried bone allografts combined with tetracycline in the treatment of juvenile periodontitis. J Periodontol 1985;56:74-81.
• MEFFERT RM, THOMAS JR, HAMILTON KM, BROWNSTEIN CN. Hydroxyapatite as an alloplastic graft in the treatment of human periodontal osseous defects. J Periodontol 1985; 56:63-73.
• MELLONIG JT. Decalcified freeze-dried bone allograft as an implant material in human periodontal defects. Int J Periodont Restorative Dent 1984;4:41-55.
• MORA F, OUHAYOUN JP. Clinical evaluation of natural coral and porous hydroxyapatite implants in periodontal bone lesions : results of a 1-year follow-up. J Clin Periodontol 1995;22:877-884.
• OHGUSHI H, OKUMURA M, YOSHIKAWA T, INOUE K, SENPUKU N, TAMAI S, SHORS EC. Bone formation process in porous calcium carbonate and hydroxyapatite. J Biomed Mater Res 1992;26:885-895.
• OREAMUNO S, LEKOVIC V, KENNEY EB, CARRANZA FA, TAKEI HH, PROKIC B. Comparative clinical study of porous hydroxyapatite and decalcified freeze-dried bone in human periodontal defects. J Periodontol 1990;61:399-404.
• OUHAYOUN JP, SHABANA AHM, ISSAHAKIAN S, PATAT JL, GUILLEMIN G, SAWAF F, FOREST N. Histological evaluation of natural coral skeleton as a grafting material in miniature swine mandible. Mat in Med 1992;3:222-228.
• PEPELASSI EM, BISSADA NF, GREENWELL H, FARAH CF. Doxycycline-Tricalcium phosphate composite graft facilitates osseous healing in advanced periodontal furcation defects. J Periodontol 1991;62:106-115.
• ROY DM, LINNEHAN SK. Hydroxyapatite formed from coral skeletal carbonate by hydrothermal exchange. Nature 1974;247:220-222.
• SAFFAR JL, COLOMBIER ML, DETIENVILLE R. Bone formation in tricalcium phosphate-filled periodontal intrabony lesions : histological observations in humans. J Periodontol 1990;61:209-216.
• SCHWARTZ Z, MELLONIG JT, CARNES DL, DE LA FONTAINE J, COCHRAN DL, DEAN DD, BOYAN BD. Ability of commercial demineralized freeze-dried bone allograft to induce new bone formation. J Periodontol 1996;67:918-926.
• SCHWARTZ Z, SOMERS A, MELLONIG JT, CARNES DL, DEAN DD, COCHRAN DL, BOYAN BD. Ability of commercial demineralized freeze-dried bone allograft to induce new bone formation is dependent on donor age but not gender. J Periodontol 1998;69:470-478.
• SILVERSTEIN L, BISSADA N, MANOUCHEHR-POUR M, GREENWELL H. Clinical and microbiological effects of local tetracycline irrigation on periodontitis. J Periodontol 1988;59:301-305.
• STAHL SS, FROUM SJ. Histological and clinical responses to porous hydroxyapatite implants in human periodontal defects three to twelve months post implantation. J Periodontol 1987;58:689-695.
• WAAL H, RUBEN MP, CASTELLUCCI G, BLOOM A. Histological evaluation of lyophilized demineralized dentin for the treatment of periodontal osseous defects in dogs. Int J Periodont Restorative Dent 1988;8:49-63.
• WANG EA, ROSEN V, D'ALESSANDRO JS, BAUDUY M, CORDES, HARADA T, ISRAEL DI, HEWICK RM, KERNS KM, LA PAN P, LUXENBERG DP, MCQUAID D, MOUTSATSSOS IK, NOVE J, WOSNEY JM. Recombinant human bone morphogenetic protein induces bone formation. Proc Natl Acad Sci 1990;87:2220-2224.
• WHITE EW, WEBER JN, ROY DM, OWEN EL, CHIRROF RT, WHITE RA. Replamineform porous biomaterials for hard tissue applications. J Biomed Mater Res 1975;9:23-27.
• WHITE RA, WEBER JN, WHITE EW. Replamineform : a new process for preparing porous ceramic, metal and polymer prosthetic material. Science 1972;176:922-924.
• WOSNEY JM, ROSEN V, BYRNE M, CELESTE J, MITSOCK M, WHITTERS MJ, KRIZ RW, HEWICK RM, WANG EA. Novel regulators of bone formation : molecular clones and activities. Science 1988;242:1528-1534.
• WOSNEY JM, ROSEN V, BYRNE M, CELESTE J, MOUTSATSSOS IK, WANG EA. Growth factors influencing bone development. J Cell Sci 1990;13 (Suppl.):149-156.
• YUKNA RA. Clinical evaluation of coralline carbonate as a bone replacement graft material in human periodontal osseous defects. J Periodontol 1994;65:177-185.
• ZAMET JS, DARBAR UR, GRIFFITHS GS, BULMAN JS, BRAGGER U, BURGIN W, NEWMAN HN. Particulate bioglass as a grafting material in the treatment of intrabony defects. J Clin Periodontol 1997;24:410-418.