Études expérimentales et cliniques sur les différents moyens d'améliorer les résultats des implants mis en place dans un os de mauvaise qualité ou de quantité insuffisante

Introduction

Il a été démontré, dans les années 70, que l'ostéo-intégration était un moyen d'ancrage fiable des implants dentaires. Les implants ostéo-intégrés, contrairement à certains dispositifs ancrés essentiellement dans les tissus mous, ont été largement étudiés et leur taux de succès clinique est fiable pour des périodes de plus de 5 ans (^{Adell et al., 1990} ; ^{Albrektsson et al., 1988} ; ^{Buser et al., 1997} ; ^{Arvidsson et al., 1998}). Cependant, la majorité des études sur des implants dentaires dont les résultats sont bons à long terme font référence à des sites implantaires habituellement de structure favorable, comme le secteur antérieur mandibulaire. Il est admis depuis longtemps que la situation est différente dans les régions où l'os est en quantité insuffisante ou est de mauvaise qualité, comme souvent au maxillaire (^{Brånemark et al., 1977} ; ^{Adell et al., 1981}). Ceci a entraîné l'émergence de divers dessins et formes implantaires dont leurs auteurs se prévalaient de meilleurs résultats dans ces régions osseuses défavorables, malheureusement sans le moindre support scientifique pour étayer leurs assertions. Lorsque les données cliniques à long terme sur ce type d'implant ont été analysées attentivement, les résultats se sont révélés faiblement positifs et certainement moins bons que ceux qui pouvaient être attendus des implants originaux vissés en titane (^{Albrektsson, 1993} et ¹⁹⁹⁸).

^{Albrektsson et al. (1981)} proposent 6 facteurs considérés comme importants pour l'ostéo-intégration. Ces facteurs prennent en compte les caractéristiques de l'implant - le matériau, la forme et l'état de surface - et des éléments cliniques tels l'état du lit receveur, la technique chirurgicale et les conditions de mise en charge (^{fig. 1a} et ^1b). En théorie, l'optimisation d'un de ces facteurs devrait aboutir à une amélioration des résultats cliniques. Les recherches initiales de Brånemark ont amené empiriquement la preuve que lorsque des implants en titane d'un type particulier sont placés et mis en charge par un protocole en deux étapes, de bons résultats cliniques s'ensuivent. On peut par conséquent émettre l'hypothèse que des modifications de l'implant ou des conditions cliniques pourraient améliorer les résultats du traitement ou simplifier les techniques chirurgicales préconisées jusqu'à maintenant. Un exemple est donné par la mise en place en un temps d'implants mandibulaires qui, dans certaines conditions, peuvent être mis en charge le jour même de la pose (^{Brånemark et al., 1999}), ce qui n'était pas recommandé à l'origine.

Cependant, les modifications d'un protocole clinique bien établi doivent être appliquées avec précaution afin que ces innovations n'aboutissent pas à des résultats moins favorables. Dans cette revue, nous examinerons séparément les trois principales possibilités d'amélioration des résultats cliniques des implants placés dans un site osseux défavorable. Il s'agit des modifications de l'implant, de l'amélioration du lit receveur et des modifications de la technique chirurgicale. Notre objectif est d'étudier tout particulièrement les nombreuses approches qui ont été proposées pour améliorer les résultats des implants dans un site osseux défavorable.

Etant donné que des centaines de publications concernant chacune des parties de ce sujet ont été publiées, pour des raisons de place, nos références ont été limitées à quelques publications expérimentales par parties et notre revue s'est plutôt orientée vers les conclusions cliniques, quand elles existaient.

Définition d'un os en quantité insuffisante ou de mauvaise qualité

^{Atwood et Coy (1971)} ont observé que la perte osseuse annuelle moyenne à la mandibule est d'environ 0,4 mm, soit 4 fois celle observée au maxillaire. La perte de l'os résiduel a des causes anatomiques, métaboliques et mécaniques. S'il existe des perturbations du remodelage osseux normal, dues par exemple à des déséquilibres hormonaux, à l'ostéoporose ou au mode d'application des forces, il peut en résulter une accélération de la résorption de la crête aboutissant à un os en quantité insuffisante.

Il n'existe pas de consensus sur la définition de la qualité osseuse mais on considère que certains éléments, telles la densité minérale de l'os, l'épaisseur de la corticale et la densité des trabécules, sont importants (^{Horner et Devlin, 1998a} ; ^{Horner et Devlin, 1998b}). ^{Lekholm et Zarb (1985)} ont proposé une classification dans laquelle l'os de type 1 est essentiellement cortical tandis que, à l'extrême opposé, l'os de type 4 est spongieux et très peu dense. Alors que les techniques radiographiques permettent de bien évaluer la quantité osseuse chez un patient, il est assez difficile d'estimer la qualité osseuse uniquement en les utilisant. De nombreux cliniciens essaient simplement d'évaluer la dureté de l'os au moment de la chirurgie, ce qui constitue une approche très subjective. Des techniques modernes permettent de déterminer la qualité osseuse : la tomodensitométrie quantitative, la mesure de la densité minérale, l'échographie, l'imagerie par résonance magnétique, l'analyse de biopsies osseuses et la mesure de la résistance au forage (^{Friberg, 1999}).

L'os déficient dont il est question tout au long de cet article est caractérisé par sa faible quantité et par sa mauvaise qualité.

Modifications de l'implant destinées à améliorer les résultats dans un os déficient

L'ancrage osseux direct étant considéré comme préférable à une interface fibreuse, on a estimé qu'augmenter la quantité de contact osseux ou accélérer la réponse osseuse initiale serait bénéfique, et cette hypothèse a inspiré de nombreux travaux de recherche sur les implants dentaires. Les trois aspects de l'implant (matériau, dessin et surface) ont été exploités par les fabricants et il est habituel d'entendre dire que les caractéristiques spécifiques d'un implant aboutissent à une meilleure réponse osseuse et, donc, qu'un type d'implant particulier est fortement recommandé. De telles affirmations ne sont, dans la majorité des cas, appuyées que par des études in vitro ou des observations à court terme chez l'animal. Bien entendu, il est important d'essayer de mettre au point des implants permettant une amélioration des résultats cliniques, mais il est regrettable d'apprendre que des données expérimentales d'une valeur clinique insuffisante dans de nombreux cas ont remplacé des études cliniques contrôlées afin de favoriser l'utilisation de nouveaux et prétendument meilleurs types d'implants. Quand enfin, souvent plusieurs années après la première utilisation de l'implant, des études cliniques sont présentées pour étayer l'affirmation d'une amélioration de fonction, s'appuyant sur des expérimentations, leur qualité est lamentablement pauvre et elles sont loin de démontrer une quelconque supériorité du nouvel implant. Les risques liés à une telle approche non critique sont évidents. Ce qui apparaît comme une amélioration clinique peut s'avérer en réalité être un pas dans la direction opposée.

Données cliniques et expérimentales sur l'utilisation de matériaux implantaires différents

Alliages de titane, zirconium, tantalum et niobium

Le titane commercialement pur a été choisi comme matériau implantaire pour sa bonne biocompatibilité principalement due à la couche d'oxyde qui recouvre tous les implants en titane (^{Albrektsson et al., 1981}). Cependant, dans les années 60, lorsque le titane pur a été préféré à d'autres matériaux implantaires, il n'existait pas de modèle expérimental valable permettant une étude comparative de la réaction des tissus durs au titane pur, d'une part, et aux autres métaux (alliages de titane, zirconium, tantale et niobium), d'autre part.

Les matériaux cités ci-dessus présentent des similitudes avec le titane pur et, par exemple, l'alliage titane-6aluminium-4vanadium a l'avantage d'être plus résistant que le titane pur. Cependant, après avoir été testé chez l'animal, il s'est révélé entraîner une moins bonne réponse osseuse que le titane pur (^{Han et al., 1998} ; ^{Johansson et al., 1998}). L'altération de la réponse osseuse pourrait être provoquée par la libération d'aluminium et de vanadium (^{Johansson et al., 1992} ; ^{Ektessabi et al., 1996}). Cet alliage a été utilisé pour au moins deux implants (Screw-Vent^® et Endopore^®). Les implants Screw-Vent^® ont montré avec des résultats cliniques assez négatifs (de ^{Bruyn et al., 1999}), alors que les implants Endopore^® présentaient, à 5 ans, un taux de succès à la mandibule de 93,4 % (^{Deporter et al., 1999}). Les conséquences cliniques de ces travaux sont incertaines dans la mesure où, à notre connaissance, il n'existe pas d'études comparant le titane pur à l'alliage titane-6aluminium-4vanadium et, de toute façon, leurs résultats sont peu probants.

D'autres métaux comme le zirconium, le tantale et le niobium ont été testés expérimentalement et présentent des résultats similaires à ceux du titane pur (^{Gottsauner-Wolf et al., 1987} ; ^{Johansson et al., 1990}, ¹⁹⁹¹ et ¹⁹⁹⁴). Cependant, il n'existe pas de preuve clinique à long terme et, au moins pour le niobium, on peut se demander si ce métal possède la résistance nécessaire à un implant dentaire.

Implants recouverts de phosphate de calcium

Les implants recouverts de phosphate de calcium (ou hydroxyapatite, HA) ont été lancés dans le milieu des années 80, appuyés uniquement par quelques données expérimentales à court terme (^{fig. 2}). ^{Gottlander (1994)} a résumé les connaissances acquises in vitro et à partir d'études animales à court terme qui montrent habituellement une réponse osseuse plus rapide avec les implants HA qu'avec d'autres, suggérant ainsi une possibilité d'utilisation dans un os déficient. Cependant, lorsque les publications cliniques sur les implants recouverts d'HA sont analysées (^{Albrektsson, 1998}), l'hypothèse d'un résultat clinique amélioré pour les implants recouverts de phosphate de calcium dans un os déficient n'a pas pu être vérifiée. En dépit de nombreuses affirmations sur la supériorité clinique des implants HA, les résultats n'ont été positifs qu'à court terme et les études cliniques à long terme ont généralement montré de moins bons résultats qu'avec les implants non recouverts. En fait, des études ont prouvé que le devenir des implants recouverts de phosphate de calcium dans un os déficient est nettement moins bon qu'on aurait pu le penser initialement (^{Albrektsson, 1998}).

Données cliniques et expérimentales sur l'utilisation de formes implantaires différentes

Implants cylindriques

Les implants cylindriques, habituellement recouverts d'un plasma de titane, ont été introduits dans les années 80 avec comme argument que la combinaison de ce dessin et de cette surface était idéale et donnait d'aussi bons résultats à la mandibule dans un os de bonne qualité qu'au maxillaire dans un os de qualité médiocre (^{Kirsch et Ackermann, 1989}). Ce type de forme s'était révélé bon pour l'ancrage os-implant, du moins dans des études animales à court terme. Cependant, les résultats cliniques n'ont pas été aussi positifs que prévus, principalement parce qu'il n'y avait pas de stabilité osseuse avec les implants cylindriques (^{Flemmig et Höltje, 1989} ; ^{Quirynen et al., 1992}). Des résultats cliniques particulièrement mauvais ont été rapportés à 5-10 ans (^{Dietrich et al., 1993} ; ^{Haas et al., 1996}) et, en l'état actuel des connaissances, il semble qu'il n'existe pas d'indication pour les implants cylindriques en pratique clinique habituelle et les résultats sont médiocres dans un os déficient.

Implants à surface poreuse

La porosité constitue un mode de développement de la surface souvent utilisé en reconstruction orthopédique. Pour certains, cette surface est meilleure et est intéressante dans des zones d'os déficient (^{Deporter et al., 1996}). Il existe actuellement sur le marché un implant à surface poreuse : l'Endopore^®. Il fait partie des quelques systèmes implantaires bien documentés et il est très intéressant dans la mesure où il combine à la fois une forme cylindrique et un alliage titane-6aluminium-4vanadium, ce qui en fait un implant réellement particulier.

Implants à double spire

L'implant Nobel Biocare^® Mk IV est à double spire, il a été mis au point pour une utilisation dans un os de mauvaise qualité. Il a été démontré que sa résistance initiale à l'insertion et ses valeurs de fréquence de résonance (^{Meredith et al., 1996}) sont significativement supérieures à celles d'implants de forme similaire mais à simple spire. Ceci est prometteur pour les implants à double spire mais, jusqu'à maintenant, aucune étude clinique n'a été publiée prouvant, que dans un os de mauvaise qualité, leur taux de succès soit plus élevé que celui d'implants témoins.

Données cliniques et expérimentales sur l'utilisation de surfaces implantaires différentes

Augmentation de l'énergie de surface

En s'appuyant sur des travaux in vitro ayant montré une excellente adhésion sur des surfaces à énergie élevée (^{Baier et al., 1984}), des sociétés commerciales ont introduit sur le marché des conteneurs à plasma permettant d'augmenter l'énergie de surface. Il a été avancé que les implants à haute énergie de surface donnaient de meilleurs résultats dans un os déficient. Cependant, une étude animale (^{Carlsson et al., 1989}) n'a pas réussi à confirmer qu'ils offraient le moindre avantage, en ce qui concerne la réponse osseuse, par rapport à des témoins stérilisés de façon conventionnelle. Une des hypothèses expliquant l'absence d'amélioration de la réponse osseuse pour les implants à haute énergie de surface est que, une fois que l'implant est retiré du conteneur à plasma et est introduit dans la cavité buccale, il perd son état de haute énergie par contamination. Les machines à plasma sont un moyen de stériliser des implants, sans preuve que ce traitement de surface puisse améliorer les taux de réussite dans un os déficient.

Rugosité de surface intermédiaire

^{Wennerberg (1996)} présente une série d'études expérimentales montrant une meilleure réponse osseuse pour les implants à rugosité de surface intermédiaire, c'est-à-dire d'environ 1,5 µm Sa (^{fig. 3}). Les implants usinés ont habituellement une rugosité d'environ 0,5 à 0,8 µm Sa, tandis que les implants recouverts d'un plasma de titane ont une rugosité d'environ 2 à 3 µm Sa (^{fig. 4}). Les résultats de travaux expérimentaux comme celui-ci ont trop précipitamment été appliqués cliniquement. Le fait est que, bien que prometteuses, les études expérimentales ne peuvent, en l'absence de travaux cliniques, justifier une extrapolation des résultats de l'animal à la réalité clinique, toutes considérations sur la qualité osseuse mises à part.

À l'heure actuelle, les études cliniques à court terme de ^{Sullivan et al. (1997)}, ^{Lazarra et al. (1998)}, ^{Åstrand et al. (1999)} et l'étude à plus long terme de ^{Lindhe et al. (1997)} n'ont pu permettre de vérifier l'hypothèse que des implants à rugosité intermédiaire soient cliniquement préférables.

De plus, avec les implants rugueux, des effets secondaires à long terme comme la corrosion tissulaire et une prévalence plus élevée de péri-implantite peuvent survenir, ce qui pour l'instant pousse à ne pas extrapoler les travaux expérimentaux à la clinique.

Traitement des surfaces implantaires par les fluorures

Les données expérimentales d'^{Ellingsen (1995)}, publiées récemment, montrent que les implants traités aux fluorures entraînent une réponse osseuse significativement meilleure que celle des implants témoins non traités. Ces observations sont prometteuses mais, à notre connaissance, il n'existe pas encore de travaux cliniques prouvant les avantages du traitement par les fluorures sur les implants en titane.

Traitement alcalin des surfaces implantaires

Les implants en titane traités par alcalinisation et chauffage à 600 °C ont montré une adhésion osseuse significativement plus importante que les implants témoins (^{Kim et al., 1996} ; ^{Yan et al., 1997} ; ^{Nishiguchi et al., 1999}). ^{Skripitz et Aspenberg (1998)} ont montré, pour ce type de traitement de l'implant, une importante force de résistance à l'arrachement suggérant une liaison chimique. Ce sont des données expérimentales intéressantes mais qui, cependant, n'ont pas encore été testées cliniquement.

Augmentation de la couche d'oxyde

Il existe différents moyens (chauffage, traitement chimique, anodisation) pour augmenter la couche d'oxyde sur les implants en titane. ^{Brien et al. (1998)} ont montré que des couches d'oxyde épaissies entraînaient une amélioration de la réponse osseuse similaire à celle observée avec l'hydroxyapatite par rapport au titane non traité. ^{Larsson et al. (1994)} évaluent les résultats expérimentaux d'implants en titane dont la couche d'oxyde a été renforcée pour atteindre une épaisseur d'environ 200 nm, ce qui ne représente qu'une légère augmentation. Ils n'observent pas de différence significative pour la réponse osseuse entre les implants traités et les témoins non traités. Cependant, ils notent que les portions des implants tests situées dans des espaces médullaires présentent un degré de contact osseux supérieur au témoin. ^{Sul et al. (1999)}, dans une étude chez le lapin, confirment qu'il n'existe pas ou très peu de différence de réponse osseuse entre une couche d'oxyde de 200 nm et le témoin (^{fig. 5a} et ^5b). Mais quand la couche d'oxyde est de 600 nm et plus, la réponse osseuse est significativement plus marquée. Il faut noter qu'augmenter la couche d'oxyde sur un implant en titane modifie d'autres facteurs de surface comme la rugosité à l'échelle nanométrique. Il est donc impossible de connaître la raison exacte de cette amélioration de la réponse osseuse avec les implants à couche d'oxyde augmentée.

Bien que ces études soient très intéressantes, il faut souligner qu'il n'existe pas d'études cliniques confirmant les avantages potentiels de l'utilisation d'implants à couche d'oxyde augmentée.

Modifications du lit receveur destinées à améliorer les résultats dans un os insuffisant

Cette partie traitera principalement des moyens potentiels de renforcer un lit receveur (os en quantité insuffisante ou de mauvaise qualité) affaibli pour des raisons générales, mais elle fera abstraction des sites osseux altérés par des pathologies spécifiques, comme certains désordres métaboliques, ou par des traitements, comme l'irradiation, pour lesquels des solutions cliniques existent.

De plus, un lit receveur présentant de l'os en quantité insuffisante ou de mauvaise qualité peut être amélioré par une greffe osseuse. La greffe autogène est alors préférée aux différents types de matériaux de substitution (^{Albrektsson, 1979}). En présence d'un maxillaire présentant un os déficient, la greffe osseuse doit être considérée comme une solution de remplacement permettant d'améliorer la situation, rendant ainsi possible la mise en place d'implants. Le devenir d'implants dentaires dans un os greffé est certainement moins bon que dans un os normal. Dans la mesure où les greffes osseuses soulèvent par elles-mêmes de nombreuses autres questions qui pourraient faire l'objet d'une revue en soi, elles ne seront pas abordées dans cet article.

Traitement systémique : oxygène hyperbare

^{Nilsson et al. (1987)} ont étudié la quantité d'os formé dans des chambres à os implantées chez l'animal lorsque ceux-ci étaient placés dans des caissons à pression d'oxygène (pO₂) élevée. Ils ont constaté une amélioration de la réponse osseuse dans cet os normal non irradié par rapport aux témoins placés dans des caissons à pO₂ normale. Le mécanisme suspecté de cette oxygénation hyperbare est que, même dans un os non irradié, le manque d'oxygène tissulaire est la principale cause de la lenteur de la cicatrisation osseuse. Cependant, à notre connaissance, il n'existe pas d'études cliniques évaluant l'effet d'une oxygénation hyperbare dans un os déficient non irradié. Dans l'os irradié, par contre, il existe des preuves cliniques d'une diminution significative des échecs implantaires extraoraux avec un traitement d'oxygénation hyperbare par rapport à l'absence de traitement (^{Granström et al., 1999}).

Traitement local

Stimulation électrique

Depuis les premières découvertes de ^{Yasuda (1954)}, différents types de signaux électriques ont été proposés comme moyens idéaux de traiter l'os déficient. Même si les principales indications de la stimulation électrique sont les fractures et les défauts de consolidation, son rôle dans l'intégration des implants a également été mis en avant (^{Otter et al., 1998}). ^{Buch (1985)} a réussi à démontrer que certains types de signaux électriques amélioraient expérimentalement la réponse osseuse aux implants et, donc, qu'ils pouvaient s'avérer importants dans des zones d'os déficient. Cependant, le passage des études expérimentales à la réalité clinique est considérable dans la mesure où ce qui est considéré comme des signaux électriques efficaces chez l'animal doit être fortement adapté pour être applicable à l'homme. Jusqu'ici nous n'avons pas, à notre connaissance, de preuve publiée de l'efficacité clinique de signaux électriques pour des implants dans un os altéré.

Action mécanique

^{Lundgren et al. (1995)} ont effectué une étude expérimentale dans laquelle ils ont foré un os maxillaire pour provoquer une réponse cicatricielle. Au bout de 8 semaines, ils ont montré une augmentation significative de la densité osseuse trabéculaire dans les sites forés, mais l'évaluation a été faite à court terme. À notre connaissance, il n'existe pas d'études cliniques contrôlées sur l'effet de l'intégration des implants dans un os foré après ce type d'action mécanique.

Distraction osseuse

La technique de distraction osseuse, décrite en orthopédie par ^{Ilizaror (1989)}, a été appliquée aux implants dentaires dans des études récentes (^{Block et al., 1998} ; ^{Urbani et al., 1999}). ^{Oda et al. (1999)} l'ont utilisée dans une étude et ont montré une augmentation de crête de 5 mm en 6 jours. Cependant, ils ont également décrit des résorptions osseuses et des échecs implantaires.

Membranes renforcées

Plusieurs types de membranes ont, selon les principes de la régénération tissulaire guidée, permis une augmentation de la quantité d'os sous la membrane. Cependant, il est prouvé que, bien que la masse osseuse puisse augmenter (^{Pal et al., 1998}), la qualité de l'os régénéré n'améliore pas systématiquement la cicatrisation et que l'os ne semble pas être au contact direct de l'implant. (^{Becker et al., 1994}). Dans des études cliniques sur l'os reformé par régénération sur des défauts osseux (déhiscence et fenestration), l'effet positif du traitement est discuté (^{Becker et al., 1999}).

Médicaments

Facteurs de croissance

Plusieurs types de facteurs de croissance ont été considérés comme des agents prometteurs pour l'amélioration de zones d'os altéré (^{Zellin, 1998}). Dans une étude expérimentale récente, ^{Cochran et al. (1999)} ont montré une amélioration de la réponse osseuse pour des implants canins traités à la BMP2 (bone morphogenetic protein-2) par rapport à des implants témoins non traités, avec un suivi de 4 et 8 semaines. Bien que les facteurs de croissance aient été au centre de nombreuses expérimentations et que plusieurs sociétés recommandent leur utilisation, on note une pénurie d'informations sur l'utilisation clinique de ces molécules dans des zones d'os altéré.

Traitement calcium, vitamine D et œstrogènes

Ce triple traitement a montré son efficacité chez des femmes ostéoporotiques. ^{Jacobs et al. (1996)} rapportent une augmentation de la masse osseuse mandibulaire après traitement. Il n'existe pas, à notre connaissance, d'étude clinique associant ce triple traitement à des implants dentaires.

Traitements aux biphosphonates

L'alendronate, une biphosphonate synthétique, permet une réduction du nombre d'ostéoclastes aboutissant à une augmentation de la densité osseuse minérale (^{McClung et al., 1998}). Il n'existe pas, à notre connaissance, d'étude clinique montrant une amélioration des résultats des implants dentaires en présence de biphosphonates.

Modifications de la technique chirurgicale pour améliorer les résultats dans un os déficient

Si on analyse les publications concernant les implants mis en place dans un os de mauvaise qualité ou en quantité insuffisante, il n'existe que deux études à long terme présentant un taux de succès supérieur à 90 %. Ces deux études utilisent le même type d'implant vissé en titane. ^{Bahat (1993)} et ^{Friberg (1999)} présentent un matériel clinique de respectivement 732 et 523 implants de Brånemark^®. Les résultats sur 200 implants mis en place dans un os de type 4 montrent un taux d'échec, entre 3 et 7 ans, de 4 à 7 % dans les deux études. Il est intéressant de noter que d'aussi bons résultats ont été obtenus avec un implant usiné en titane à faible rugosité. ^{Friberg (1999)} explique ainsi les bons résultats cliniques : les chirurgiens ont foré des puits inférieurs au diamètre habituellement recommandé dans un os de mauvaise qualité. Théoriquement, cela a dû être suffisant pour améliorer la stabilité primaire dans l'os et explique ainsi les excellents résultats.

Conclusion

Cette revue avait pour but de résumer les connaissances expérimentales et cliniques sur l'implant idéal ou sur le traitement le plus adapté dans un os en quantité insuffisante ou de mauvaise qualité. Une des conclusions frappante des publications est que bien que les nombreuses modifications apportées à l'implant aient permis d'améliorer la réponse osseuse à court terme chez l'animal, il existe très peu de preuves qu'elles aient permis d'en faire autant pour améliorer les résultats cliniques.

Les modifications présentées concernant l'implant lui-même ou le lit receveur ont un point commun : elles partent du principe hypothétique que, dans la mesure où un ancrage direct à l'os est préférable à une interface fibreuse, plus la quantité d'os à l'interface est importante, meilleur est le résultat. D'un point de vue clinique, cette affirmation n'est pas forcément vraie. Il est possible qu'il soit nécessaire d'obtenir un niveau minimal d'ancrage osseux pour assurer la fonction, mais cela ne signifie pas pour autant qu'une quantité d'os plus importante améliore les résultats cliniques. En fait, il est prouvé que la présence expérimentale d'une quantité d'os plus importante n'implique pas du tout une amélioration des résultats cliniques, tel que l'illustre l'expérience de l'hydroxyapatite, pour laquelle la présence d'une quantité d'os plus importante dans les études animales à court terme a été associée à de moins bons résultats cliniques qu'avec les implants non recouverts d'hydroxyapatite. Dans la même veine, l'étude d'^{Ivanoff (1999)} montre qu'il y a une meilleure réaction osseuse avec les implants larges de 5 mm mis en place chez l'animal. Cependant, lorsque les mêmes implants sont testés dans des séries cliniques, le succès est seulement de 80 % (^{Ivanoff, 1999}).

Il est intéressant de noter que les seules études positives à long terme sur des implants mis en place dans un os de mauvaise qualité ou en quantité insuffisante, au nombre de deux (^{Bahat, 1993} ; ^{Friberg, 1999}), utilisent un implant vissé bien documenté sans modifications de sa surface ni du lit receveur. Ces résultats positifs ont été obtenus par une modification mineure de la technique chirurgicale habituelle. On ne peut s'empêcher de penser que, alors que la tendance est à la mise au point de nouveaux types d'implants, les augmentations majeures des taux de succès devraient être obtenues par des modifications de la technique plutôt que de l'implant lui-même.

Demande de tirés à part :

Tomas ALBREKTSSON, Department of Biomaterials/Handicap Research, Institute for Surgical Sciences, University of Göteborg - SWEDEN.

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