Réhabilitation orale et implants : philosophie de l'an 2000

Dites réhabilitation orale à l'aide d'implants et non implantologie

Depuis des décennies, les implants font partie de l'arsenal thérapeutique dans de nombreuses spécialités médicales, tels les valves artificielles en chirurgie cardiaque, les lentilles implantées en ophtalmologie, les osselets synthétiques en oto-rhino-laryngologie, les implants fémoraux supportant des prothèses de hanche en orthopédie, etc. On ne parle nulle part d'implantologie ! Dans le cas des soins dentaires, les obturations, qui sont, au sens strict du terme, des implants dentaires, ont joué un rôle important. Lorsqu'on considère les implants endo-osseux, rien ne prouvait leur fiabilité thérapeutique ; il a fallu attendre la fin des années 70 pour que P.-I. Brånemark publie, dans l'indifférence quasi totale, son étude clinique à 10 ans. Il s'agissait d'implants endo-osseux installés chez des patients édentés à la mandibule, destinés à recevoir une prothèse fixée. Les résultats étaient positifs et bien documentés (^{Brånemark et al., 1977}). Lorsque l'étude à 15 ans du même groupe a été publiée en 1981, l'ostéointégration suscita soudain un vif intérêt. Les implants ostéointégrés sont devenus pratique courante dans le monde, même pour dissiper le scepticisme de quelques centres (^{Adell et al., 1981}).

A la fin de ce millénaire, près d'un million et demi de patients à travers le monde ont été traités avec des implants « ostéointégrés », ce qui sous-entend généralement simplement qu'une apposition osseuse intime au contact de l'implant fut réalisée, alors qu'à l'origine elle impliquait une stabilité à long terme. La part de marché de ces implants est estimée approximativement à 0,7 milliard de dollars US, avec une croissance annuelle de près de 10 %. Par conséquent, les professionnels de la santé bucco-dentaire, comme les organismes d'Etat chargés de la réglementation, devraient prendre leurs responsabilités dans ce domaine, tant au plan économique, qu'au plan de la santé publique.

Des centaines de milliers de patients ont leurs implants exposés à l'environnement buccal et plusieurs milliers d'entre eux ont été suivis dans le cadre d'études plus ou moins rigoureuses. Ainsi, une énorme quantité d'informations a été rassemblée pendant deux décennies. La plupart de ces informations sont déjà parues dans des journaux spécialisés, parmi lesquels il faut souligner le Clinical Oral Implants Research ; son influence est telle qu'il est, du point de vue indice de citation, la deuxième revue professionnelle. Par contre, à cause de défauts de méthodologie et du manque de rigueur de plusieurs comités de lecture, de nombreux articles dans plusieurs revues ne peuvent pas être utilisés pour tirer des conclusions définitives.

Il semble donc opportun de faire une analyse des changements, fondée sur les preuves scientifiques depuis que l'ostéointégration a été présentée cliniquement en 1965, afin d'en dégager, de façon scientifique, l'état des connaissances actuelles et extrapoler avec précaution l'avenir.

Asepsie

La méthode de chirurgie aseptique a été plus ou moins respectée pendant trente ans ; l'intégration de la chirurgie implantaire en parodontologie ou en stomatologie a même accru la connaissance de moyens d'asepsie chirurgicale utilisés depuis longtemps, dans d'autres disciplines médicales. Certains ont mis en question le degré des normes d'asepsie en comparant l'incidence d'infections post-opératoires dans un cabinet dentaire classique par rapport à celle observée dans un milieu de bloc opératoire. Il est impossible de tirer des conclusions de ce type d'étude, car la méthode de traitement y est beaucoup plus importante que le milieu lui-même. L'utilisation d'antibiotiques, une pratique encore habituelle, peut également masquer l'absence d'asepsie pendant la chirurgie implantaire. Et, puisque des complications infectieuses post-opératoires surviennent rarement, il sera difficile de prouver l'importance de l'asepsie dans les études réalisées actuellement sur des groupes restreints de patients. En chirurgie orthopédique, par exemple, il est apparu que, pour le placement de prothèses de hanche, l'introduction d'un flux laminaire réduisait les complications infectieuses de 1 à 0,5 % (^{Salvati et al., 1982}). On n'a donc aucune chance d'observer cette différence en chirurgie ambulatoire, cadre largement utilisé pour l'installation des implants oraux. Bien que cela ne semblerait concerner que 0,5 %, cela représente une réduction de moitié ! On ne devrait donc pas conclure que l'asepsie n'a pas d'importance en chirurgie parodontale, a fortiori lorsqu'on utilise des matériaux implantables, comme ^{Haanaes (1990)} l'a superbement rappelé. Il a été montré qu'il n'est pas nécessaire d'obstruer les voies nasales - ce qui peut également conduire à l'hypercapnie, surtout chez les personnes âgées - pour obtenir un milieu propre (^{van Steenberghe et al., 1997}). En effet, l'air expiré ne contient pas plus de bactéries que le milieu ambiant. Par contre, le fait de toucher le nez, qui est la zone la plus contaminée du visage, peut compromettre tout autre effort d'obtenir un milieu propre ou stérile. On doit donc poser un masque troué sur le nez (^{fig. 1a} et ^1b). On ne peut pas ignorer la charge bactérienne du milieu oro-pharyngien. La migration des bactéries depuis les poches parodontales et la face dorsale de la langue vers le site chirurgical est tout à fait possible. Maîtriser cela avant d'installer des implants a donc été préconisé. Dans une étude prospective multicentrique concernant le traitement des édentés partiels par les implants en titane c.p. en forme de vis, il apparaît que les échecs primaires - c'est-à-dire avant, pendant et juste après la connexion des piliers - intéressaient des patients avec un indice de plaque important au moment de la chirurgie (^{van Steenberghe et al., 1990}). Bien entendu, on peut dire que la gingivite est également responsable.

Chirurgie méticuleuse

Un autre préalable en chirurgie implantaire a été d'éviter tout traumatisme thermique vis-à-vis du tissu osseux. L'équipe d'Albrektsson a eu le grand mérite de trouver que des dommages irréversibles ont lieu non seulement au-dessus de 80 °C, lorsque la phosphatase alcaline (une enzyme essentielle aux ostéoblastes) est inhibée, mais dès 47 °C si cette température est maintenue pendant 1 minute (^{Eriksson et al., 1982} ; ^{Eriksson et Albrektsson, 1983}). Cela signifie une hausse de température de seulement 10 °C au-delà de la température corporelle. Tous les systèmes d'implants ont adopté cette approche en utilisant un dispositif de refroidissement interne ou, plus généralement, externe. Cette dernière approche a le mérite de ne pas éliminer les cellules médullaires.

Il a récemment été montré que, pour l'instrumentation à basse vitesse, que ce soit au moment de l'installation de l'implant ou au taraudage, la température osseuse ne s'élève pas et qu'un refroidissement à ce stade est inutile. L'impact de la contamination de la surface implantaire par d'autres particules métalliques a également été mis en cause. Au moins chez l'animal, il semble que la contamination délibérée de la couche d'oxyde de titane par des pincettes en acier inoxydable n'entraîne pas un taux plus élevé de non-intégration. In vitro, il a été montré de nombreuses fois que les impuretés dans la couche d'oxyde de titane peuvent compromettre l'adhésion cellulaire à la surface implantaire (^{Ellingsen et al., 1995}).

Le mode d'incision est encore une autre question controversée. Bien qu'il existe une tradition bien établie, en chirurgie générale et en chirurgie plastique en particulier, de ne pas inciser au-dessus du site d'implantation d'un corps étranger, la nécessité de le faire pour les implants endo-osseux a été rapidement mise en question. L'une des raisons est que plusieurs dentistes-généralistes voulaient s'impliquer dans les phases chirurgicales et étaient peu familiarisés avec l'anatomie des maxillaires. Lorsqu'un implant est placé dans un site d'extraction, que ce soit en un ou en deux temps, les incisions crestales ne sont pas remises en question. Les deux approches ont donné de bons résultats ; toutefois, la question est de savoir si les incisions de décharge (environ de 1 cm) provoquent moins d'expositions, de déhiscences, etc. Il serait difficile de mettre en place une étude comparative pour répondre à une telle question, tandis que la méthode traditionnelle donne d'excellents résultats depuis des dizaines d'années.

En présence d'une exigence esthétique, ^{Langer et Langer (1990)} ont proposé de déporter l'incision vestibulaire du côté palatin, même s'ils ont observé des déhiscences muqueuses.

On a également noté que les implants placés dans des sites d'extraction récents ont un pronostic équivalent à ceux placés après une cicatrisation plus avancée (^{Gelb, 1993} ; ^{Haas et al., 1995} ; ^{Rosenquist et Grenthe, 1996}). Ce principe s'applique même à l'utilisation concomitante de membranes e-PTFE pour couvrir les défauts alvéolaires autour des implants (^{Becker et al., 1994}). On peut donc envisager un plan de traitement plus court chez les patients récemment édentés.

Volume d'os et nombre d'implants

Lorsque la hauteur ou le volume d'os disponible est insuffisant, des techniques d'augmentation osseuse ont été largement utilisées, avec plus ou moins de succès. On considère, aujourd'hui, que les greffes osseuses autogènes sont la référence. De nombreux articles écrits sur ce sujet ont été basés sur des études non contrôlées, elles ont abouti à des perspectives parfois confuses et un inquiétant surtraitement. Quelques revues de littérature tentant de faire le point sur ce sujet ont été écrites, dont celle de ^{Tolman (1995)} par exemple.

Le nombre d'implants nécessaires pour recevoir une prothèse reste inconnu. Des modèles biomécaniques ont été proposés (^{Rangert et al., 1989}) qui semblent correspondre à la réalité clinique. Bien que le placement de 3 implants au lieu de 2 puisse être préconisé pour les régions latérales dans l'édentement partiel (^{Rangert et al., 1997}), il n'existe par ailleurs aucune preuve justifiant la pose d'un maximum d'implants. Des bridges complets réalisés au maxillaire, ou à la mandibule, sur 4 ou 6 implants, restent fonctionnels au-delà de 10 ans (^{Brånemark et al., 1995}).

Charge différée, précoce ou immédiate

Actuellement, on se demande s'il est préférable de soumettre les implants endo-osseux à d'importantes forces occlusales après quelques mois de cicatrisation, ou si cette mise en charge peut être réalisée après quelques semaines seulement. A partir d'expérimentation animale, il a été prouvé que des micro-mouvements intervenant durant la phase initiale de la cicatrisation pouvaient entraîner une encapsulation fibreuse plutôt qu'une apposition osseuse (^{Brunski et al., 1979}). Sur le plan clinique, les implants en un temps (ITI) ont montré qu'après quelques semaines de cicatrisation, une interface suffisante pour permettre les charges masticatoires s'est construite (^{Schroeder et al., 1981} ; ^{Buser et al., 1997}). Les pertes précoces ne diffèrent nullement de celles observées sur des implants en deux temps. Le choix entre une surface très rugueuse ou bien une configuration particulière d'implant pour permettre la mise en charge précoce reste indéterminé. On a observé chez l'animal que la résistance mesurée à l'interface os-implant peut être augmentée avec la rugosité, bien que la méthode de mesure reste imprécise (^{Gotfredsen et al., 1992}). Aucune publication concernant une amélioration éventuelle du taux de réussite d'implants en un temps avec une cicatrisation plus longue, effectuée sans charge et en conservant l'implant sous ou au niveau gingival, n'a été réalisée. Les implants en deux temps en forme de vis, tels le type Brånemark, ont été utilisés en tant qu'implants en un temps, mais avec de moins bons résultats cliniques (^{Balshi et Wolfinger, 1997} ; ^{Becker et al., 1997} ; ^{Schnitman et al., 1997} ; ^{Tarnow et al., 1997}). Les rares échecs précoces intervenaient ou se concentraient dans le groupe de patients destiné à une mise en charge immédiate. Dans l'étude multicentrique (^{Tarnow et al., 1997}), où des implants Brånemark avaient été installés en un temps, aussi bien au maxillaire qu'à la mandibule, aucune différence n'a été constatée. Il faut noter que les maxillaires avaient une résorption limitée et étaient de bonne qualité osseuse. En conséquence, aujourd'hui, il n'y a pas de raisons particulières de préférer la méthode en deux temps, sauf si la qualité osseuse est insuffisante pour assurer une interface rigide convenable.

De l'expérience issue de la guérison des fractures de la jambe, nous savons qu'une charge peut être à nouveau appliquée après quelques semaines, si la minéralisation osseuse est suffisante et si le patient adapte sa fonction aux conditions de mise en charge. Suivant le degré de minéralisation, particulièrement sur la ligne de la fracture, une utilisation plus ou moins contrôlée est permise. Récemment, des patients édentés totaux à la mandibule ont été traités chirurgicalement et équipés de prothèses fixées le même jour sur trois implants en forme de vis interconnectés (^{Brånemark et al., 1999}). Ce concept de traitement en un jour représente un pas en avant par rapport au concept de la mise en charge immédiate (à ne pas confondre avec charge précoce), et cette avancée ouvre de nouvelles perspectives pour plusieurs catégories de patients. Elle prouve également que les limites de l'ostéointégration ne sont pas définitivement fixées.

Contre-indications relatives

Le rôle joué par les facteurs systémiques dans le taux de réussite des implants endo-osseux a été bien documenté pendant les 20 dernières années. En résumé, on peut dire que les facteurs suivants sont des facteurs très défavorables :

- le tabac, même si on a suggéré que le fait d'arrêter de fumer pouvait améliorer les résultats après quelque temps (^{Bain et Moy, 1993}) ;

- la radiothérapie locale, même si les effets de celle-ci sont atténués par des séances d'oxygénothérapie hyperbarique avant et après l'irradiation (^{Arcuri et al., 1997}) ;

- la déminéralisation osseuse : dans l'os de mauvaise qualité, quel que soit le type d'implant, les résultats sont moins bons ; par ailleurs, l'action néfaste des diphosphonates sur des implants déjà ostéointégrés a été mise en évidence à travers des comptes rendus cliniques (^{Starck et Epker, 1995}).

A notre grande surprise, l'âge (^{Jemt, 1993}), le diabète types I et II (^{Shernoff et al., 1994}), la sclérodermie, le lupus et d'autres facteurs systémiques ne sont que des contre-indications (très) relatives.

Perte osseuse marginale

La cause de la résorption osseuse marginale péri-implantaire, souvent appelée péri-implantite par analogie avec la parodontite, restera un sujet de débat intense à l'aube de ce nouveau siècle. Les conséquences, observées lors d'une inflammation marginale provoquée expérimentalement chez l'animal (^{Lindhe et al., 1992}), ne peuvent pas être extrapolées en tant que telles au niveau clinique (^{van Steenberghe et al., 1999}). Notre vision est faussée par le fait que, lorsque des poches existent autour des piliers, l'environnement sous-gingival, tout comme les poches parodontales, est colonisé après quelque temps par des pathogènes parodontaux (^{Lindhe et Berglundh, 1998}). Il devient alors difficile d'établir une relation de cause à effet. Etant donné que l'absence de résorption osseuse marginale est l'un des critères de la pérennité des implants, on a beaucoup étudié cet aspect de la question.

La surcharge peut aussi bien provoquer la résorption osseuse marginale autour des piliers que la gingivite chronique associée à la plaque (chez le singe : ^{Isidor, 1997} ; chez l'homme : ^{Quirynen et al., 1992}). La perte d'un système d'attache qui en résulte risque, par la suite, d'entraîner une colonisation bactérienne sous-gingivale et une inflammation plus intense. L'interaction éventuelle entre la surcharge et l'inflammation marginale, provoquée par l'accumulation de la plaque, est inconnue (^{fig. 2}).

Depuis qu'une résorption osseuse marginale continuelle a été observée fréquemment sur les surfaces d'implants très rugueuses mais ayant principalement une configuration cylindrique (se référer à ^{van Steenberghe et al., 1999}), le débat est devenu plus animé (^{fig. 3a} et ^3b). L'absence d'études contrôlées prospectives à long terme, comportant des observations du niveau osseux marginal autour de différentes surfaces implantaires, laisse la question sans réponse pour l'instant. Entre-temps, les implants endo-osseux ne peuvent pas être considérés comme génériques, compte tenu du caractère variable des résultats sur le moyen terme relatif aux différents systèmes implantaires et du manque de reproductibilité des « matériel et méthodes » des différentes études.

La profession et, dans une moindre mesure, les patients se focalisent de plus en plus sur l'optimisation de l'esthétique (^{fig. 4}). La chirurgie mucogingivale peut améliorer l'esthétique (^{Godet, 1991}). Un plan de traitement pré-opératoire comprenant des guides chirurgicaux, élaborés à partir de modèles d'études ou de données scanner, ou la navigation (^{Jacobs et al., 1999}) permet une meilleure collaboration entre le parodontoliste et le prothésiste (^{fig. 5a} et ^5b).

Conclusions et perspectives pour l'avenir

A l'aube de ce nouveau millénaire, un nombre plus considérable de personnes bénéficieront de la réhabilitation orale via les implants ostéointégrés. Les résultats encourageants avec certains systèmes implantaires, ainsi que la pérennité des implants chez les patients médicalement compromis, nous permettent d'étendre le champ des indications. L'amélioration future de l'état de surface nous permettra de mettre en place des implants sur un ancrage osseux très limité en hauteur. Les techniques d'augmentation permettront de traiter les volumes osseux réduits au départ. Le tabagisme restera un des rares obstacles à surmonter.

Le cas échéant, et lorsque la qualité osseuse le permet, le temps de cicatrisation avant d'installer une superstructure prothétique peut être réduit à quelques heures. L'installation d'implants peut être envisagée sans hésitation dans les sites d'extraction récents.

L'esthétique aura une importance primordiale dans certains milieux. Il y a là, cependant, un risque d'augmentation des réactions inflammatoires marginales puisque les objectifs esthétiques nous conduisent à enfouir davantage les implants : la prophylaxie péri-implantaire devient alors excessivement difficile.

La communication, depuis l'élaboration du plan de traitement jusqu'à l'installation de prothèse, entre le parodontiste ou le praticien responsable de l'acte chirurgical, le chirurgien-dentiste chargé de la restauration prothétique et le laboratoire, se fera par un système interactif de transmission d'images.

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