Reconstruction verticale de lésions parodontales horizontales par un bioverre

Introduction

Le but des thérapeutiques régénératrices est de reconstruire de façon prédictive le support parodontal d'une dent. Ce traitement devrait histologiquement amener à la formation d'une nouvelle attache conjonctive (c'est-à-dire d'un néocément où s'insèrent des fibres de collagène) et d'un nouvel os alvéolaire tandis que, cliniquement, des gains d'attache et osseux sont attendus (^{Caton et Greenstein, 1993} ; ^{Karring et al., 1997}). Plusieurs possibilités telles que les greffes d'os autogène, la régénération tissulaire guidée (RTG), les facteurs de croissance ou le conditionnement de la surface radiculaire par des protéines dérivées de la matrice amélaire ont apporté les preuves histologiques d'une régénération parodontale, particulièrement dans les cas de lésion infraosseuse et de furcation de classes II (^{Dragoo et Sullivan, 1973} ; ^{Gottlow et al., 1986} ; ^{Hammarström et al., 1997} ; ^{Bowers et al., 1989} ; ^{Karring et al., 1997} ; ^{Camelo et al., 1998} ; ^{Sculean et al., 1999a} et ^b).

Les données issues d'études épidémiologiques ont néanmoins montré que la grande majorité des lésions parodontales se manifestait selon un mode de résorption principalement horizontal (^{Papapanou et Lindhe, 1997}). Les résultats d'études histologiques ont également démontré que la cicatrisation de défauts horizontaux conduisait à la formation d'un long épithélium de jonction le long des surfaces radiculaires et non pas, ou de façon très limitée, à une régénération parodontale (^{Warrer et Karring, 1992} ; ^{Vuddhakanok et al., 1993}). Ainsi, aucune approche thérapeutique disponible ne permet de raisonnablement prévoir quelle sera la régénération des lésions horizontales. Jusqu'à présent, seuls quelques rapports de cas ont documenté cliniquement une amélioration des tissus durs et mous grâce à la régénération de tels défauts (^{Kassolis et Bowers, 1999}). Ces données, en fait, indiquent que l'application clinique d'une thérapeutique régénératrice est, pour la plus grande majorité des patients, encore limitée. Dans les cas de pertes d'attache et osseuse avancées, le principal objectif du traitement parodontal est de stopper le processus de la maladie, principalement par une approche chirurgicale résectrice, et de maintenir les résultats ainsi obtenus par un programme minutieux de suivi. Les principaux inconvénients d'une telle attitude sont une augmentation de la mobilité dentaire, de l'hypersensibilité dentinaire et des résultats esthétiques insatisfaisants. Par ailleurs, une perte de support osseux supérieure à 80 %, notamment dans la région antérieure, est considérée par beaucoup de cliniciens comme définitive et, dans de nombreux cas, l'extraction suivie d'une restauration prothétique est considérée comme la solution de choix.

Parmi les greffes osseuses alloplastiques, les bioverres ont la capacité de promouvoir l'adsorption et la concentration des protéines employées par les ostéoblastes dans la formation d'une matrice extracellulaire minéralisée et de contribuer ainsi à l'ostéogenèse en permettant une formation osseuse rapide (^{Hench et West, 1996}). Des études histologiques ont du reste mis en évidence que le matériau avait une bonne maniabilité clinique, des propriétés hémostatiques et que non seulement il était ostéoconducteur mais aussi qu'il pouvait agir comme barrière retardant l'invagination épithéliale (^{Fetner et al., 1994} ; ^{Karatzas et al., 1999}). De récents résultats histologiques, à partir d'une étude expérimentale chez le singe, ont démontré que le traitement de lésions infraosseuses par un bioverre pouvait amener significativement à de plus grandes quantités de nouvelle attache conjonctive et d'os alvéolaire qu'une chirurgie conventionnelle seule (^{Karatzas et al., 1999}). Des études cliniques humaines ont également indiqué que le traitement par un bioverre pouvait entraîner des gains d'attache conjonctive et d'os plus importants qu'avec une chirurgie à lambeau (^{Zamet et al., 1997} ; ^{Froum et al., 1998}).

En l'état actuel des connaissances, aucune donnée publiée n'est valable en ce qui concerne l'évaluation du traitement par bioverre de lésions horizontales avancées. Par conséquent, l'objectif de ce rapport de cas est de présenter une technique chirurgicale et ses résultats cliniques à 36 mois chez une patiente présentant des pertes d'attache et osseuse avancées.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Une femme caucasienne de 55 ans, avec destruction horizontale sévère du support parodontal de la région antérieure, se présente au cabinet avec comme principales doléances une augmentation de la mobilité dentaire et la fréquente survenue d'abcès. La patiente ne souffre pas de maladie générale pouvant influer sur l'état parodontal et ne fume pas. Le statut radiographique révèle une perte osseuse d'environ 80 % localisée aux incisives mandibulaires ainsi qu'une perte d'attache de 8 à 11 mm (^{fig. 1} et ² , ^{tableau I}). La patiente souhaite conserver ses dents et éviter toute solution prothétique.

Plan de traitement

Le traitement comprend deux séances d'instruction à l'hygiène orale et de nettoyage professionnel. Par ailleurs, les dents antérieures mandibulaires reçoivent une attelle composite collée afin de réduire la mobilité dentaire et d'améliorer le confort masticatoire de la patiente. Quatre semaines avant l'intervention, un détartrage-surfaçage radiculaire sous-gingival est réalisé sous anesthésie. La solution thérapeutique régénératrice retenue est un comblement des lésions par un bioverre (PerioGlas^®, US Biomaterials). Les critères de choix d'un verre bioactif reposent sur ses caractéristiques chimiques et ses propriétés de manipulation clinique (^{Hench et West, 1996}). Les mesures cliniques initiales (^{tableau I}) sont celles mesurées 4 semaines après la fin du détartrage-surfaçage.

Technique chirurgicale

Après anesthésie locale et réalisation d'incisions intrasulculaires, des lambeaux muco-périostés de pleine épaisseur vestibulaire et lingual sont réclinés. Une attention toute particulière est portée à la préservation des papilles interdentaires (^{fig. 3}). Une incision verticale de décharge est réalisée en mésial de 43 pour mobiliser le lambeau et permettre un meilleur accès. Tout le tissu de granulation ayant été éliminé des lésions, les surfaces radiculaires sont soigneusement détartrées et surfacées au moyen d'instruments manuels et ultrasoniques. En cours de chirurgie, la perte osseuse se révèle être principalement de type horizontal (^{fig. 3}). Après le débridement, les lésions sont totalement comblées par du bioverre PerioGlas^®. L'anatomie de la crête alvéolaire est aussi soigneusement reconstruite que possible (^{fig. 4}). Une fois le matériau mis en place, les lambeaux sont repositionnés coronairement et suturés par des points matelassiers verticaux modifiés. Le fil de suture employé est un fil monofilament 5 : 0 (Ethicon^®, Norderstedt, Germany) (^{fig. 5}). Aucun pansement chirurgical n'est mis en place.

Les soins post-opératoires consistent en une prescription d'analgésiques (3 × 400 mg/j d'ibuprofène pendant 3 jours), d'antibiotiques (3 × 500 mg/j d'amoxicilline pendant 10 jours) et de bains de bouche biquotidiens à 0,2 % de chlorhexidine pendant 4 semaines. Les sutures sont déposées 2 semaines après l'acte chirurgical. Des rendez-vous de suivi sont programmés : 1 fois par semaine au cours des 3 premières semaines puis tous les 6 mois pour le reste des 36 mois. Aucun sondage ni instrumentation sous-gingivale ne sont effectués pendant la première année.

Résultats

La cicatrisation post-opératoire se déroule sans incident. Aucune complication de type réaction allergique, abcès ou infection n'est constatée au cours de la période d'observation. La cicatrisation des tissus mous est excellente dès les premiers jours suivant la chirurgie (^{fig. 6}).

Les mesures cliniques révèlent une réduction significative de la profondeur de poche et un gain d'attache clinique, bien qu'un discret saignement au sondage fasse son apparition (^{fig. 7} , ^{tableau I}). L'examen radiographique révèle également une bonne intégration du matériau greffé dans l'os environnant. A 36 mois, l'examen radiologique montre une stabilité en hauteur de la crête alvéolaire. Ceci est particulièrement évident lorsque les radiographies immédiatement post-opératoires sont comparées à celles à 30 et 36 mois (^{fig. 8}, ⁹ et ¹⁰⁾ . A 36 mois, le cas est cliniquement et radiographiquement couronné de succès et stable.

Discussion

Ce rapport de cas montre que des résultats cliniques satisfaisants en termes de réduction de profondeur de poche, de gain d'attache et de formation radiographique de tissu dur peuvent être obtenus grâce au traitement par un bioverre de lésions parodontales horizontales avancées. Les résultats tant cliniques que radiographiques sont restés stables pendant les 36 mois de l'observation.

L'absence de réaction allergique ou d'abcès et l'excellente cicatrisation des tissus mous, même en quelques jours post-opératoires, indiquent une bonne tolérance du matériau. Des observations cliniques identiques ont été faites par d'autres auteurs en ce qui concerne les phases précoces de cicatrisation après implantation de bioverre (^{Fetner et al., 1994} ; ^{Low et al., 1997} ; ^{Zamet et al., 1997} ; ^{Froum et al., 1998} ; ^{Lovelace et al., 1998} ; ^{Karatzas et al., 1999}). Des résultats histologiques chez le singe ont également montré l'absence de réaction de type « corps étranger » après application de PerioGlas^® (^{Fetner et al., 1994} ; ^{Karatzas et al., 1999}). De plus, les résultats d'une étude histologique chez le singe, évaluant la cicatrisation de défauts parodontaux artificiellement créés, ont significativement montré plus de néocément et moins d'invagination épithéliale pour les sites traités par bioverre que pour ceux traités par lambeau conventionnel d'accès (cas contrôles) (^{Karatzas et al., 1999}). Ces données indiquent ainsi que le bioverre peut avoir un certain potentiel dans l'obtention d'une cicatrisation de type régénération (^{Fetner et al., 1994} ; ^{Karatzas et al., 1999}). Néanmoins, jusqu'à aujourd'hui, aucune donnée histologique recherchant l'effet du bioverre sur la cicatrisation de lésions infraosseuses humaines n'a été publiée.

Les résultats obtenus dans ce cas corroborent, jusqu'à un certain point, ceux de rapports de cas publiés récemment évaluant les effets d'un même verre bioactif dans le traitement de lésions infraosseuses (^{Low et al., 1997}). Les auteurs avaient traité 17 lésions chez 12 patients et obtenu un gain moyen d'attache de 1,56 mm à 6 mois post-opératoires. A 24 mois, ce même gain moyen était de 1,92 mm mais n'était ni statistiquement ni cliniquement différent de celui à 6 mois. Par ailleurs, les résultats d'un essai clinique contrôlé ont montré que le traitement de lésions infraosseuses par bioverre amenait à des résultats comparables à ceux obtenus avec du DFDBA (^{Lovelace et al., 1998}). Les résultats d'un autre essai clinique contrôlé comparant le traitement par bioverre à un lambeau d'accès n'ont pas pu démontrer une différence statistiquement significative entre les deux thérapeutiques, bien qu'une plus grande tendance au gain d'attache ait été observée pour le groupe du bioverre (^{Zamet et al., 1997}). Dans un essai clinique récemment publié, comparant les mêmes modalités de traitement, le bioverre a entraîné significativement plus de gain d'attache et de comblement osseux que la chirurgie seule (^{Froum et al., 1998}).

Il est également important de souligner que la technique de mise en œuvre du bioverre est simple. D'un point de vue clinique, le matériau est facile d'emploi et, une fois en place, il reste stable. En raison de ses propriétés hémostatiques, aucun saignement post-opératoire n'est observé. De telles propriétés cliniques peuvent être avantageuses pour le clinicien en comparaison à d'autres techniques plus délicates comme la RTG ou l'association greffe osseuse-RTG. Une des fréquentes complications de la RTG est l'exposition de membrane, suivie d'une colonisation bactérienne et, parfois, d'une infection pouvant alors compromettre sérieusement la cicatrisation (^{Selvig et al., 1992} ; ^{Nowzary et al., 1995} ; ^{Sander et Karring, 1995}).

Toutefois, bien que les résultats présentés ici soient favorables, il est important de souligner qu'ils ne représentent que les observations d'un cas unique et qu'ils doivent donc être interprétés comme tels. De même, le degré de comblement radiographique des tissus durs ne représente pas forcément le gain réel de tissu osseux associé à une formation d'attache conjonctive. Peut-être ne correspond-il seulement qu'à une encapsulation du matériau par du tissu conjonctif (^{Caton et Greenstein, 1993} ; ^{Karring et al., 1997}). Dans ce contexte, il faut signaler que ni la clinique, ni la radiographie, ni aucune mesure de réentrée ne sont des moyens appropriés pour évaluer les effets d'une thérapeutique régénératrice. Une procédure de réentrée peut fournir quelques informations sur le comblement de la lésion mais ne peut déterminer si la croissance osseuse est accompagnée d'une nouvelle attache conjonctive. Il existe de fortes évidences dans les publications qui démontrent que la formation d'une nouvelle attache et d'un nouvel os ne sont pas nécessairement des phénomènes liés entre eux. Un nouveau cément, avec insertion perpendiculaire de fibres de collagène, peut se développer sans néoformation osseuse (^{Nyman et al., 1982} ; ^{Karring et al., 1997} ; ^{Sculean et al., 1999b}). Par ailleurs, une néoformation osseuse peut survenir avec interposition épithéliale entre l'os et la surface radiculaire (^{Caton et Greenstein, 1993} ; ^{Karring et al., 1997}). Par conséquent, le seul moyen d'appréhender la régénération parodontale est l'analyse histologique. Ceci est particulièrement vrai dans le cas de défauts horizontaux, là où jusqu'alors aucune étude histologique n'a permis de montrer de régénération parodontale (^{Warrer et Karring, 1992} ; ^{Vuddhakanok et al., 1993}). Pour des raisons éthiques évidentes, une étude histologique n'a pu être réalisée dans le cas présent et, donc, aucune relation ne peut être faite concernant le type de cicatrisation. Néanmoins, les résultats de ce rapport de cas peuvent donner des raisons d'entreprendre de futures recherches sur le potentiel de ce matériau dans le traitement de lésions parodontales avancées.

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