Etude comparative d'un nouveau bain de bouche et d'une pâte gingivale contenant un extrait de cichorium intybus linn

Introduction

Il est admis que la maladie parodontale est une maladie infectieuse induisant une réponse inflammatoire qui peut être accompagnée de la formation de poches parodontales (^{Lang et Brexc, 1981}). La maîtrise de l'accumulation du biofilm dentaire, clé du succès thérapeutique durable, passe par la réduction de l'inflammation et de la profondeur des poches parodontales. Les techniques non chirurgicales se sont perfectionnées en parodontologie et permettent dans bien des cas d'éviter le recours à la chirurgie ^{(Charon et al., 1987}). Cependant, certaines circonstances cliniques rendent son recours obligatoire, notamment l'importance et la complexité des lésions, le contexte préprothétique et la nécessité d'un contrôle visuel direct. Dans tous les cas, l'utilisation de substances antibactériennes contribue à la réduction des dépôts bactériens en complément de l'action mécanique (brossage, instrumentation radiculaire, débridement). Parmi celles-ci, la chlorhexidine (^{Schiött et al., 1970} ; ^{Addy et Wright, 1978}) et la sanguinarine (^{Babu et al., 1986} ; ^{Agarwal et al., 1997}) sont depuis longtemps utilisées et la preuve de leur efficacité a été démontrée dans de nombreuses études, au cours de la préparation étiologique initiale comme au cours de la maintenance, afin d'assurer la pérennité des résultats (^{Jenkins et al., 1991}, ^1993a, ^1993b, ¹⁹⁹⁴ ; ^{Lang et Ramseier-Grossmann, 1981} ; ^{Loë et Schiött, 1970}; ^{Loë et al., 1976} ; ^{Loë et Kleinmann, 1986} ; ^{Luc et al., 1991}).

De nouvelles substances apparaissent actuellement sur le marché, dont la validité doit être démontrée et comparée. Certaines de ces molécules sont d'origine naturelle : la chicorée sauvage, ou Cichorium Intybus Linn (CIL ; laboratoire Médicaler, Orchies, France) appartient à la famille des composées astéracées. C'est une plante utilisée essentiellement dans le domaine alimentaire à qui l'on reconnaît, depuis l'Antiquité, des vertus médicinales : deux mille ans avant notre ère, cette racine se cultivait sur les rives du Nil pour cette raison (^{Marsh, 1992}). Arrivée en France au XVII^e siècle, elle a provoqué un engouement comparable à celui qu'a connu le café. Elle ne contient cependant pas d'excitants et peut être consommée par tous. Voisine de la scarole et de la frisée, la chicorée est un « pur produit de la nature ». De nos jours, elle est prescrite en phytothérapie et en homéopathie en raison des nombreuses propriétés thérapeutiques qui lui sont attribuées (^{Decaux, 1946} ; ^{Leroux, 1963}, ¹⁹⁶⁴). Le but de cette étude a été d'évaluer les effets cliniques d'extraits de CIL en bain de bouche et en pâte gingivale sur le biofilm dentaire et l'inflammation gingivale et de les comparer à la chlorhexidine en bain de bouche et à la sanguinarine en pâte gingivale, antiseptiques de référence couramment utilisés dans le traitement des parodontopathies.

Matériel et méthodes

L'étude s'est déroulée au centre de soins dentaires et péridentaires du Centre hospitalier régional universitaire de Rennes, dans l'Unité fonctionnelle de parodontologie.

Nous avons fait appel, pour constituer notre échantillon, d'une part à de nouveaux patients consultant dans l'Unité fonctionnelle de parodontologie, présentant une parodontite de l'adulte et n'ayant jamais subi de traitement gingival préalable, d'autre part à d'anciens patients en phase de maintenance, n'ayant pas subi de chirurgie parodontale depuis au moins 2 ans. L'étude a été agréée par le CCPPRB de Rennes sous le numéro 98/31.193 le 8 octobre 1998.

L'étude a été effectuée selon un protocole de 45 jours.

Elle a été réalisée sur 122 patients l'ayant menée à terme. Afin d'apprécier les effets de l'extrait de CIL en bain de bouche et en pâte gingivale sur le biofilm dentaire et l'inflammation gingivale, par rapport à la chlorhexidine, à la sanguinarine et à des placebos, l'ensemble des sujets a été réparti par tirage au sort randomisé dans 6 groupes :

- dans le groupe n° 1, 22 patients ont reçu l'extrait de CIL en bain de bouche ;

- dans le groupe n° 2, 17 patients ont reçu l'extrait de CIL en pâte gingivale ;

- dans le groupe n° 3, 19 patients ont reçu de la chlorhexidine à 0,12 % (Paroex^®) ;

- dans le groupe n° 4, 20 patients ont reçu de la sanguinarine à 0,075 % sous forme de pâte gingivale (Periogard^®) ;

- dans le groupe n° 5, 20 patients ont reçu un placebo sous forme de bain de bouche (préparation identique à celle du groupe n° 1 sans le principe actif) ;

- dans le groupe n° 6, 24 patients ont reçu un placebo sous forme de pâte gingivale (préparation identique à celle du groupe n° 2 sans le principe actif).

Après avoir reçu le consentement éclairé des patients, ils ont été inclus dans l'étude (J0) et ont subi un détartrage supragingival et sous-gingival complet et minutieux sans mesure d'indices. Des conseils d'hygiène leur ont également été prodigués, accompagnés d'un entretien pour stimuler leur motivation. La mise en condition préalable à J0 a permis l'obtention à J15 d'une gencive assainie.

Deux critères d'inclusion ont été retenus : l'âge des sujets et le diagnostic de la parodontite de l'adulte. Les sujets retenus pour l'expérimentation devaient être âgés d'au moins 35 ans et au plus de 65 ans afin d'éviter d'associer d'éventuelles pathologies de la sénescence. Quant au diagnostic de la maladie, il a été effectué relativement aux critères de l'Académie américaine de parodontologie : présence d'au moins 1 poche parodontale supérieure à 3 mm et signe(s) de pathologie parodontale ; cette lésion devait être confirmée par examen radiologique.

Les critères d'exclusion ont été les suivants :

- allergie connue aux principes actifs. Afin d'éviter tous risques pour le patient, les sujets allergiques ont été écartés bien qu'il n'existe pas, dans l'état actuel des connaissances, de contre-indication à l'utilisation de la chicorée sous forme d'extrait actif. Dans le cadre de l'étude, l'utilisation a été exclusivement topique ;

- femme enceinte ou en période de lactation ;

- traitement antibiotique en cours ou récent (moins de 3 mois) ;

- antécédents de dyscrasie sanguine ;

- vaccination datant de moins de 3 mois ;

- tabagisme. Il a été démontré que le tabac exerce à la fois des effets systémiques et locaux ^{(Preber et Bergström, 1985)} ;

- tare générale entraînant des manifestations parodontales ;

- patient n'ayant pas donné par écrit son consentement éclairé.

A J15, bains de bouche ou pâtes gingivales ont été distribués, de même qu'a été réalisé le premier relevé d'indices : indice de plaque et indice gingival de ^{Loë (1967)}, indice de saignement (^{Buhler et Mühlemann, 1975}). Les indices ont été évalués, pour chaque dent retenue, au niveau des faces vestibulaire, mésiale et palatine ou linguale.

Les patients volontaires ont utilisé pendant 30 jours soit l'extrait de Cichorium intybus Linn à la concentration de 10 % ou à 7,4 % de poids sec, en bain de bouche ou pâte gingivale, soit un bain de bouche composé de chlorhexidine à 0,12 % sans alcool (Paroex^®), soit une pâte gingivale contenant 0,075 % d'extrait de sanguinarine (Periogard^®), soit un placebo en bain de bouche ou en pâte gingivale. Les patients utilisant un bain de bouche ont continué à utiliser la pâte gingivale qu'ils employaient précédemment à l'étude.

Les recommandations suivantes ont été données pour l'utilisation des produits :

- pour le dentifrice, application à l'aide de la brosse à dents et légers massages pour faire pénétrer le produit au niveau interdentaire sur l'ensemble des 2 arcades sur les côtés vestibulaire, lingual et palatin ;

- pour le bain de bouche, dosage de la quantité à utiliser à l'aide du doseur fourni et utilisation de la solution pendant 30 secondes.

Toute autre technique d'hygiène buccale a été suspendue pendant ces 30 jours.

A J45, les sujets ont rendu leurs échantillons et la mesure terminale de contrôle a été effectuée (mesure des indices précités).

Les résultats ont été analysés à l'aide d'un test t de Student après contrôle de la normalité de la répartition des patients. Le seuil de significativité retenu a été de 5 % (résultat significatif), de 1 % (résultat très significatif) ou de 1 ‰ (résultat hautement significatif).

Résultats

Les résultats de l'étude sont rassemblés dans le ^{tableau I} .

Interprétation graphique

Dans le groupe chicorée-bain de bouche, une diminution des indices a été observée entre J15 et J45 pour les indices de plaque (de 0,93 à 0,53), gingival (de 1,01 à 0,52) et de saignement (de 1,04 à 0,51). Elle semble être d'une amplitude comparable à celle obtenue avec le bain de bouche Paroex^® (^{fig. 1}).

Pour le groupe chicorée-pâte gingivale, une baisse des 3 indices cliniques a été observée entre J15 à J45 : l'indice de plaque est passé de 0,84 à 0,48, l'indice gingival de 0,90 à 0,46 et l'indice de saignement de 0,97 à 0,51 (^{fig. 2}).

Dans le groupe Paroex^®, les indices évoluent tous favorablement, ce qui confirme l'efficacité déjà prouvée de la chlorhexidine sur les paramètres cliniques de l'inflammation et la réduction de l'accumulation du biofilm dentaire. De J15 à J45, l'indice de plaque passe de 0,87 à 0,45, l'indice gingival de 0,96 à 0,58 et l'indice de saignement de 0,97 à 0,62 (^{fig. 3}).

Dans le groupe pâte gingivale-Periogard^®, de J15 à J45, l'indice de plaque passe de 0,60 à 0,49, l'indice gingival de 0,65 à 0,61 et l'indice de saignement de 0,83 à 0,68 (^{fig. 4}).

Dans le groupe placebo-bain de bouche, aux mêmes dates, l'indice de plaque passe de 0,69 à 0,60, l'indice gingival de 0,79 à 0,66 et l'indice de saignement de 0,97 à 0,71 : le produit ne semble pas avoir modifié de façon significative l'indice de plaque, a peu d'action sur l'indice gingival malgré l'effet du brossage et a réduit l'indice de saignement (^{fig. 5}).

Dans le groupe placebo-pâte gingivale, l'indice de plaque ne bouge pas (0,80), l'indice gingival passe de 0,85 à 0,73 et l'indice de saignement de 0,80 à 0,90. Les indices observés présentent des modifications faibles ou nulles entre J15 (début de l'étude) et J45 (fin de l'étude) (^{fig. 6}).

Interprétation statistique

Une comparaison intragroupe a été réalisée pour chaque indice dans chaque groupe (bain de bouche chicorée et placebo, pâte gingivale chicorée et placebo, produits actifs, chlorhexidine et sanguinarine), pour les valeurs observées à J15 et J45. Dans ce but, un test t de Student a été réalisé. Les résultats des calculs statistiques sont les suivants :

- dans le groupe chicorée-bain de bouche, il existe une différence significative entre les moyennes de l'indice de plaque à J15 et J45, très significative entre les moyennes de l'indice gingival et de l'indice de saignement à J15 et J45 ;

- dans le groupe chicorée-pâte gingivale, il existe une différence hautement significative entre les moyennes de l'indice de plaque et de l'indice gingival à J15 et J45, significative pour ce qui concerne l'indice de saignement à J15 et J45 ;

- dans le groupe Paroex^®, il existe une différence très significative entre les moyennes de l'indice de plaque à J15 et J45, significative entre les moyennes de l'indice gingival et de l'indice de saignement à J15 et J45 ;

- dans le groupe sanguinarine-Periogard^®, il existe une différence significative entre les moyennes de l'indice de plaque, de l'indice gingival et de l'indice de saignement à J15 et J45 ;

- dans le groupe placebo-bain de bouche, il n'existe pas de différence significative entre les moyennes des 3 indices à J15 et J45 ;

- il en va de même dans le groupe placebo-pâte gingivale.

Discussion

Cette étude a testé l'efficacité d'antiseptiques, sous 2 formes galéniques, sur l'évolution des indices de santé gingivale au cours d'une période de 30 jours à l'exclusion de toute autre technique d'hygiène (mécanique pour les groupes bain de bouche chicorée, Paroex^® et placebo, chimique pour les groupes pâte gingivale chicorée, Periogard^® et placebo).

Les produits comportant un principe actif (chicorée en bain de bouche ou en pâte gingivale) ont réduit significativement les indices observés entre J15 et J45. Cette réduction a été significative ou comparable aux autres antiseptiques utilisés (chlorhexidine du Paroex^®, sanguinarine du Periogard^®). De plus, les valeurs observées à J45 obtenues avec la chicorée en pâte gingivale sont significativement différentes de celles observées avec le placebo à J45.

L'activité du CIL au sein de la cavité buccale a été testée précédemment par ^{Patel et Venkatakhrisna (1983)}. Ces auteurs ont observé 50 patients et noté une réduction significative des indices gingivaux et de saignement après 3 semaines d'utilisation. De plus, les examens in vitro qu'ils ont effectués ont démontré une activité antimicrobienne d'extraits alcooliques de racine de CIL comparable à celle des pénicillines.

^{Pellat et al. (1991)} ont réalisé une étude in vitro afin de préciser l'intérêt du CIL et ses effets sur la flore du biofilm dentaire. Quatre extraits de CIL ont été testés sur 5 bactéries ou groupes de bactéries : Streptococcus mutans, Bacterionema matruchotii, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis et des isolats du biofilm dentaire humain. Les conclusions de leur étude démontrent que les extraits de CIL perturbent la croissance bactérienne à hauteur de 10 à 50 % pendant la phase logarithmique ; cet effet serait encore manifeste à l'issue de la période de multiplication cellulaire.

^{Hermand (1992)}, dans une étude randomisée en double aveugle sur 21 patients, a évalué l'intérêt du CIL dans la prévention de l'accumulation du biofilm dentaire et le traitement des lésions inflammatoires gingivales. Il a prescrit les extraits de CIL pendant 21 jours. Son étude a montré que l'extrait de CIL en bain de bouche atténuait les signes cliniques de la gingivite, évalués par les indices gingival et de saignement. Par contre, son effet sur l'accumulation de biofilm dentaire au niveau des surfaces dentaires n'a pas été prouvé.

La comparaison des indices obtenus à l'aide de bains de bouche contenant des extraits de CIL à ceux obtenus après utilisation de chlorhexidine ne montre pas de différences significatives. Les diminutions observées semblent comparables. La chlorhexidine est connue pour avoir une activité sur les bactéries à Gram positif et négatif (^{Hennessey, 1973)} et sur les fungi (^{Bouchet et al., 1985}). Elle a également une activité anti-inflammatoire (^{Charon et al., 1985)} et cicatrisante (^{Fourel et al., 1985).}

La comparaison des indices obtenus à l'aide de pâte gingivale contenant des CIL à ceux obtenus après utilisation de la sanguinarine ne montre pas de différences significatives. Les effets antibactériens de la sanguinarine ont été démontrés dans de nombreuses études (^{Boulware et al., 1984} ; ^{Vernier, 1984} ; ^{Wennström et Lindhe, 1984}).

La comparaison des indices obtenus à l'aide de pâte gingivale contenant des CIL par rapport à la pâte gingivale placebo montre une différence significative pour les 3 indices.

Conclusion

Au terme de cette étude, les produits actifs étudiés ont eu une influence positive sur les indices cliniques mesurés. L'analyse statistique a montré que ces différences observées sont significatives, très significatives, voire hautement significatives à J45 dans le groupe chicorée-bain de bouche et le groupe chicorée-pâte gingivale. Les variations observées entre J15 et J45 sont comparables, voire supérieures (pâte gingivale) à celles observées avec les produits actifs utilisés dans le groupe contrôle. Ces différences ne sont pas significatives à J45 par rapport aux produits actifs connus pour le bain de bouche et pour la pâte gingivale toutefois, pour cette dernière, elles le sont par rapport au produit placebo.

Remerciements

Nous remercions pour leur collaboration à l'étude les Dr Sylvie Houalet, Diane Toulemont et Olivier Thomas.

Demande de tirés à part

Jean-François MICHEL, Laboratoire de biomatériaux en site osseux, 2, place Pasteur, 35000 RENNES - FRANCE. E-mail : jean-françois.michel@univ-rennes1.fr

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