L'efficacité des thérapeutiques des parodontites à début précoce chez l'adolescent

Introduction

Les parodontites à début précoce de l'adolescent, dites parodontites juvéniles, se présentent essentiellement sous deux formes : la forme localisée aux incisives et aux premières molaires et la forme généralisée à l'ensemble de la denture. La forme minime, minoritaire, se caractérise par une perte d'attache sur une ou quelques dents ( ^Albandar . Les classifications utilisées tolèrent l'atteinte d'une ou de deux dents autres que les incisives et les premières molaires dans la forme localisée ( ^Genco ; ^{Loë et Brown, 1991} ; ^Albandar ). La forme généralisée est une entité clinique très floue qui peut venir en continuité de la forme localisée ou être d'emblée généralisée ( ^Genco .

Avant d'évaluer l'efficacité des thérapeutiques parodontales, il semble important de rappeler brièvement les niveaux d'implications des facteurs étiopathogéniques.

Étiopathogénie des parodontites à début précoce de l'adolescent

La santé ou la maladie parodontale sont fonction de l'interaction de deux grands paramètres - le facteur local et l'hôte - qui vont créer un environnement favorable ou défavorable au développement de souches bactériennes virulentes. L'expression précoce de la maladie parodontale est vraisemblablement due à une importante susceptibilité de l'hôte.

Facteurs locaux

Plaque et tartre

Les parodontites à début précoce de l'adolescent ont été décrites comme des maladies non associées aux dépôts de plaque et de tartre ^{(Baer, 1971)}. Cependant, les travaux d'Albandar et al. ^{en 1998} ont montré, sur un échantillon de 156 individus âgés de 13 à 20 ans, que l'inflammation gingivale et la présence de tartre sous-gingival favorisaient l'apparition et la progression de la parodontite avec, cependant, une plus forte association aux formes généralisées et localisées qu'aux parodontites précoces minimes.

Composition de la flore sous-gingivale

Il n'existe pas de germes spécifiques aux parodontites à début précoce : Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis et Prevotella intermedia sont souvent retrouvés dans les parodontites de l'adulte ( ^Christersson , chez les patients atteints de gingivite et même chez des sujets sains ( ^Ashimoto ; ^{Gmur et Guggenheim, 1994}). Cependant, la variabilité du génotype est responsable du niveau de virulence exprimé. La délétion de l'opéron du gène codant pour la leukotoxine d'A. actinomycetemcomitans est responsable de l'augmentation de l'expression de cette toxine ( ^Brogan . La distribution du génotype HLP (high leukotoxin producing) est variable d'une population à l'autre. Le type HLP serait courant dans les populations africaines fortement susceptibles aux parodontites à début précoce contrairement aux populations nord-européennes (^Haubeck ). Chez 24 enfants dont la moyenne d'âge est de 10 ans, la conversion de l'état de santé à la maladie parodontale est associée à la présence du génotype HLP avec une probabilité du risque de 22,5 (^Bueno .

Bien que non spécifique, A. actinomycetemcomitans est actuellement considéré comme étant le germe déterminant dans les formes localisées de l'adolescent. P. gingivalis serait plutôt détecté dans les formes généralisées.

^{Slots et Ting (1999)} ont évoqué une association entre l'infection virale et les parodontites à début précoce de l'adolescent. Chez 11 patients atteints d'une forme localisée, 8 étaient porteurs du cytomégalovirus, 7 du virus d'Epstein-Barr et 5 sujets étaient infectés par les 2 virus. Il semblerait que lors des phases actives, l'infection virale perturbe les défenses antimicrobiennes de l'hôte pour favoriser l'expression de la virulence des souches bactériennes pathogènes.

Hôte

La susceptibilité parodontale de l'hôte se manifeste par une défaillance du système immunitaire face à l'infection parodontale chez un sujet systémiquement sain. Bien que controversés, l'immunité non spécifique et plus particulièrement le dysfonctionnement extrinsèque et/ou intrinsèque du polymorphonucléaire neutrophile (PMN) semblent fortement impliqués dans la pathogénie des parodontites à début précoce ( ^Kinane et ^b ; ^{van Dyke et Vaikumtam, 1994} ; ^{De Nardin, 1996}). L'immunité humorale aurait un rôle dans la limitation de la progression et de la sévérité de ces parodontites ^{(Tew, 1997)}.

Cette prédisposition individuelle serait sous le contrôle de facteurs héréditaires et comportementaux.

Facteur héréditaire

La forte prévalence des parodontites à début précoce dans les populations afro-américaines par rapport aux populations caucasiennes (^{Saxby, 1987} ; ^Melvin ; ^{Loë et Brown, 1991}) et la forte distribution familiale (^Khlil indiquent une importante implication génétique. Actuellement, on pense que la prédisposition génétique serait sous l'effet d'un gène majeur transmis vraisemblablement selon un mode autosomal dominant ( ^Boughman ; ^Marazita ), alors que la sévérité et l'extension de la maladie seraient dépendantes d'un ensemble de gènes modificateurs et/ou de facteurs comportementaux ^{(Hart, 1996)}.

Facteurs comportementaux

Contrôle de plaque

Le mauvais contrôle de plaque est associé au développement et à la progression de la maladie parodontale précoce, bien que la sévérité des alvéolyses ne soit pas proportionnelle aux irritants locaux ( ^Albandar .

Consommation de tabac

Les fumeurs atteints de parodontite à début précoce généralisée présentent des pertes d'attache plus importantes et plus de dents atteintes que les sujets non fumeurs, contrairement aux adolescents atteints de la forme localisée chez lesquels le tabac ne semble pas avoir un effet aggravant ^(Schenkein . D'un point de vue immunologique, on note une perturbation dramatique de l'immunité humorale représentée par un taux très bas d'IgG2 chez les sujets atteints de la forme généralisée ^(Tangada . En ce qui concerne les aspects microbiologiques, chez 60 sujets atteints de parodontite précoce les bactéries le plus souvent détectées chez les fumeurs sont P. gingivalis, Bacteroides forsytus et Fusobacterium nucleatum, alors que chez les non-fumeurs, ce sont P. intermedia, P. gingivalis et F. nucleatum qui sont le plus souvent retrouvées (^Kamma ).

Efficacité thérapeutique du traitement

Un traitement étiologique découle de l'étiopathogénie d'une maladie et doit être curatif. Actuellement, dans notre arsenal thérapeutique, on dispose de traitements mécaniques non chirurgicaux et/ou chirurgicaux et d'agents chimiques locaux et systémiques. Ces deux modalités thérapeutiques n'agissent que sur le facteur local et, bien qu'une organisation bactérienne complexe au sein du biofilm rende aléatoire l'efficacité de l'antibiothérapie, on arrive le plus souvent à restaurer une santé parodontale en rétablissant un fragile équilibre au sein de l'écosystème buccal. Cependant, le sujet atteint est un hôte jeune et défaillant exposé à une éventuelle réinfection à partir des foyers bactériens extraparodontaux et/ou des sources exogènes.

^{Waerhaug, en 1977}, préconisait de traiter la parodontite à début précoce comme une parodontite de l'adulte. Puis A. actinomycetemcomitans a été décrit comme une bactérie directement impliquée dans l'étiopathogénie de la maladie. Ce micro-organisme à Gram négatif est capable d'envahir les tissus épithéliaux et conjonctifs ^{(Christersson} et ne peut théoriquement être éliminé par surfaçage radiculaire. Des traitements fondés sur une longue antibiothérapie (de 3 à 6 semaines) associée à un simple détartrage, puisque le surfaçage radiculaire diminuerait le potentiel de cicatrisation radiculaire ^{(Polson et Caton, 1982)} ont été proposés. Enfin, des traitements non chirurgicaux et/ou chirurgicaux combinés à l'antibiothérapie ont été préconisés.

Traitements mécaniques non chirurgicaux et chirurgicaux

Saxen et al., ^{en 1986}, ont évalué l'effet à long terme (12 ans) du détartrage-surfaçage radiculaire avec ou sans chirurgie chez 20 sujets atteints de parodontite juvénile. Au départ, aucun examen microbiologique n'a été effectué et aucune distinction n'a été faite entre les formes généralisées et localisées. Tous les patients ont reçu une thérapeutique non chirurgicale conventionnelle et les lambeaux n'ont été réalisés qu'en cas de récidive clinique (45 %). A l'évaluation microbiologique (de 6 à 12 ans postopératoires), A. actinomycetemcomitans n'a été détecté que chez 2 patients.

Wennström et al., ^{en 1986}, ont évalué l'efficacité à 5 ans des thérapeutiques non chirurgicales et chirurgicales sans adjonction d'antibiotiques dans le traitement des parodontites précoces localisées. Le protocole choisi était de type « demi-bouche », le choix détartrage-surfaçage/lambeau de widman modifié s'était fait au hasard. Les résultats de leur étude montrent, à 6-24 mois et à 60 mois, que le traitement chirurgical n'augmente pas l'importance de la réduction de la profondeur des poches, ni du gain d'attache, ni du comblement osseux. Cependant, à 5 ans, les taux de récidive sont de 22 % pour les sites traités chirurgicalement et de 38 % pour les sites traités en non chirurgical.

Gunsolley et al., ^{en 1994}, ont également évalué à court terme (12 mois) l'efficacité des traitements mécaniques non chirurgicaux et chirurgicaux sans adjonction d'antibiotiques dans le traitement de 23 sujets de race afro-américaine atteints d'une parodontite à début précoce généralisée. Après détartrage-surfaçage, l'amélioration concernait tous les indices cliniques avec une nette diminution des taux de P. gingivalis. Cependant, le traitement non chirurgical n'a pas semblé être actif sur l'élimination d'A. actinomycetemcomitans. Après traitement chirurgical, on a noté une diminution des taux d'A. actinomycetemcomitans alors qu'aucune différence n'était relevée concernant ceux de P. gingivalis.

^{Slots et Rosling, en 1983}, ont démontré que le détartrage-surfaçage radiculaire était inefficace pour l'éradication d'A. actinomycetemcomitans, ceci probablement à cause de la pénétration tissulaire de ce micro-organisme ^{(Christersson} . La chirurgie par lambeau d'accès s'est avérée efficace pour faire diminuer le taux de ce pathogène mais insuffisante pour l'éradiquer. La résection chirurgicale semblait plus efficace puisqu'elle permettait l'élimination de tout le tissu infiltré ^(Ali mais n'empêchait pas la réinfection.

Traitements chimiques sans surfaçage radiculaire

Les tétracyclines sont des antibiotiques bactériostatiques à large spectre, actives in vitro sur la majorité des bactéries parodonto-pathogènes. Capables d'adhérer à l'émail et à la dentine, elles présentent une importante activité anti-inflammatoire et anticollagénase ^(Golub . Elles ont été utilisées en l'absence d'instrumentation radiculaire dans le traitement des parodontites à début précoce.

^Novak ont étudié l'effet à long terme d'une prophylaxie supragingivale associée à l'administration de tétracyclines pendant 6 semaines à raison de 1 g/j (250 mg/6 h) chez 4 patients (moyenne d'âge : 14 ans) présentant des lésions débutantes de parodontite précoce localisée. A 3 mois, on note la diminution de la profondeur des poches et le déclenchement de la réparation osseuse au niveau des lésions angulaires. L'évaluation clinique et radiographique à 4 ans montre que les réparations tissulaires et la stabilité des résultats sont indépendantes de la coopération lors de la maintenance. Ces résultats surprenants seraient dus à l'aspect aigu et débutant de ces lésions parodontales à haut potentiel de réparation et à l'élimination des pathogènes parodontaux par l'administration prolongée de tétracyclines au sein d'un biofilm à l'organisation débutante. De même, ^{Christersson et Zambon (1993)} ont évalué l'effet de l'administration systémique des tétracyclines de durée dépendante du monitoring microbiologique et ne dépassant pas 8 semaines. Cependant, les résultats à 12 mois n'ont pas validé ce protocole puisque l'infection par A. actinomycetemcomitans persistait chez 70 % des sujets.

Traitements combinés

Les traitements combinés associent l'action mécanique du surfaçage radiculaire au bénéfice de l'administration systémique de l'antibiotique. Les familles d'antibiotiques utilisées sont les tétracyclines, le métronidazole ou l'association amoxicilline-métronidazole.

^{Baer et Socransky (1979)} ont été les premiers à avoir préconisé l'utilisation combinée de l'antibiotique et du traitement mécanique dans le traitement des parodontites à début précoce. Ils ont suggéré que 1 g de tétracyclines par jour (250 mg/6 h) pendant 4 semaines pouvait éradiquer A. actinomycetemcomitans des poches parodontales. L'effet de l'administration des tétracyclines en association au traitement chirurgical chez 16 sujets âgés de 14 à 18 ans atteints de parodontite précoce localisée a été évalué par ^{Lindhe et Liljenberg (1984)} à raison de 1 g/24 h pendant 15 jours. L'antibiothérapie a été associée à l'excision chirurgicale des tissus enflammés par lambeau de Widman modifié et à l'élimination minutieuse de la plaque pendant la période de cicatrisation. Des séances de maintenance trimestrielles étaient programmées. Les résultats à 6 mois ont montré un gain d'attache légèrement supérieur dans le groupe test que dans le groupe contrôle (parodontite de l'adulte). Cependant, à 12 mois, on note une récidive clinique chez 25 % des sujets tests, alors qu'aucune récidive n'est relevée dans le groupe contrôle. Les sites avec récidive ont bénéficié du même protocole thérapeutique, ce qui s'est avéré efficace puisque aucune autre n'a été détectée à 60 mois.

^{Mandell et Socransky (1988)} ont étudié l'effet de l'adjonction de la doxycycline dans le traitement de la parodontite précoce chez 8 adolescents aux doses suivantes : 100 mg/12 h le premier jour puis 100 mg/j pendant 14 jours. Le traitement mécanique consistait en un débridement chirurgical sans surfaçage radiculaire préalable. Le programme de maintenance était trimestriel, cependant seul 1 patient s'est présenté à toutes les séances. A 12 mois, la récidive clinique concernait 25 % de la population étudiée. La persistance de taux élevé d'A. actinomycetemcomitans était considérée comme un facteur de risque important dans la récidive. L'administration par voie générale de tétracyclines (1 g/j pendant 12 jours) ou de métronidazole (600 mg/j pendant 10 jours) en complément au traitement mécanique conventionnel a été comparée par ^{Saxen et Asikainen (1993)}. L'amélioration clinique concernait aussi bien le groupe test que le groupe contrôle n'ayant pas reçu d'antibiotiques. Cependant, les résultats à 18 mois ont montré que le métronidazole était plus efficace que les tétracyclines pour la suppression d'A. actinomycetemcomitans et que l'éradication de ce germe s'accompagnait d'une stabilité des résultats cliniques.

L'association synergique amoxicilline-métronidazole s'est montrée efficace pour l'élimination d'A. actinomycetemcomitans ^(Pavicic . Ce protocole est actuellement largement utilisé et préféré à l'utilisation des tétracyclines qui favorisent le développement de résistances.

^{Van winkelhoff} ont obtenu une stabilité des résultats cliniques à 11 mois chez 22 jeunes sujets infectés par A. actinomycetemcomitans et ayant reçu un traitement mécanique non chirurgical combiné à l'effet synergique de l'association amoxicilline-métronidazole aux doses suivantes : 750 mg/j de métronidazole et 1500 mg/j d'amoxicilline pendant 8 jours. Microbiologiquement, à 11 mois, A. actinomycetemcomitans n'était plus détecté chez les sujets traités. En 1992, ces résultats ont été confirmés par les mêmes auteurs sur une population beaucoup plus importante.

Le même protocole d'association d'antibiotiques préalablement décrit a été évalué par ^Tinoco . Le groupe test a été comparé au groupe témoin qui a reçu un placebo. Cliniquement, on a noté une amélioration de tous les indices cliniques aussi bien chez les sujets tests que chez les témoins, avec cependant de meilleurs résultats chez les premiers. Mais, microbiologiquement à 1 an, on a constaté que le traitement mécanique seul ne permettait pas l'éradication d'A. actinomycetemcomitans et que ce germe était retrouvé chez 50 % des sujets du groupe test.

Discussion

A partir des résultats de ces diverses études, on peut déduire que quel que soit le traitement entrepris - non chirurgical, chirurgical avec ou sans adjonction d'antibiotiques ou encore, plus étonnant, par simple traitement chimique sans instrumentation radiculaire -, on arrive à court terme à améliorer significativement tous les indices cliniques, et ceci vraisemblablement en rétablissant un équilibre fragile au sein de l'écosystème buccal.

La persistance d'A. actinomycetemcomitans et/ou de P. gingivalis a été décrite comme étant un facteur de risque important dans la récidive (^{Mandell et Socransky, 1988} ; ^{Saxen et Asikainen, 1993} ; ^Tinoco et al., ¹⁹⁹⁸). La thérapie parodontale aboutissant à la suppression de ces germes dans la cavité buccale permet d'arrêter la progression de la maladie ^{(Socransky et Haffajee, 1993)}. Par conséquent, le défi thérapeutique consiste à éliminer ces pathogènes et à éviter la recolonisation par persistance de foyers microbiens ou bien par contamination.

La suppression des foyers microbiens aussi bien au niveau des poches parodontales que de la langue, des amygdales ou des muqueuses buccales serait efficace par l'association du traitement mécanique à l'antibiothérapie (amoxicilline-métronidazole), et ceci à cause non seulement de l'effet synergique de ces deux molécules mais probablement aussi de la meilleure efficacité thérapeutique de cette combinaison au sein du biofilm ( ^{Van Winkelhoff} ; ^Pavicic ; ^Flemmig ). Le protocole non chirurgical de type « désinfection de la bouche entière » décrit par ^Bollen semble très intéressant pour traiter de façon globale les sites parodontaux et extraparodontaux infectés. Il comprend :

- le détartrage/surfaçage de la bouche entière en 24 heures ;

- le brossage de la langue par un gel de chlorhexidine à 1 % ;

- le rinçage et l'utilisation d'un spray de chlorhexidine dans la région linguale 2 fois/j pendant 2 mois ;

- l'irrigation sous-gingivale à la chlorhexidine (0,2 %) tous les 2 jours pendant 8 jours.

Ce protocole montre, à 4 mois, des résultats cliniques plus intéressants que le détartrage-surfaçage en 4 séances chez des sujets atteints de parodontite de l'adulte. Cependant, des investigations sont nécessaires pour valider ce protocole dans le contexte de la parodontite à début précoce.

L'élimination de l'ensemble des foyers infectieux au sein de la cavité buccale est indispensable au succès du traitement parodontal mais n'est pas suffisante pour assurer la pérennité des résultats cliniques. En effet, les traitements parodontaux agissent essentiellement sur le facteur local et n'ont qu'une action limitée sur les paramètres immunologiques ( ^Berglundh . Après la phase active, on reste toujours face à un hôte jeune, sensible à l'infection parodontale, et on ne peut pas contrôler la contamination à partir des sources exogènes ^(Petit et al., 1993 ; ^{Van Steenbergen} . Le traitement des porteurs sains de l'entourage du malade paraît irréaliste, la seule possibilité préventive étant l'instauration d'un programme de soutien parodontal strict qui éviterait la récidive clinique. Actuellement, il est admis que l'absence des pathogènes parodontaux et la présence de bactéries protectrices - Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis, Actinomyces et Actinomyces veillonella - sont les signes microbiologiques de la stabilité parodontale ^{(Slots, 1996)}. Le programme de soutien chez ces sujets susceptibles d'être atteints par la maladie parodontale pourrait être plus efficace et jouer un réel rôle préventif si l'évaluation classique des paramètres cliniques et radiologiques était associée à un examen microbiologique.

Conclusion

Dans cette revue de la littérature, ont été sélectionnées des études évaluant les différents traitements entrepris dans les formes précoces de la maladie parodontale.

A ce jour, il semblerait que le niveau de complexité de la flore sous-gingivale soit fonction de l'âge de l'individu, d'où l'étonnante efficacité thérapeutique immédiate de tous les traitements entrepris chez les adolescents atteints de maladie parodontale.

A moyen terme, les thérapeutiques associant les traitements mécaniques à l'antibiothérapie systémique (amoxycilline-métronidazole) présentent une meilleure stabilité clinique ( ^{Van Winkhelhoff} et ¹⁹⁹²) que les traitements non combinés (mécaniques uniquement ou chimiques sans instrumentation radiculaire). Cependant, on est face à un hôte jeune et défaillant, exposé à la récidive en l'absence d'une maintenance stricte.

Les perspectives d'avenir portent sur la prévention. Le dépistage des sujets à risque permettrait l'instauration précoce de mesures dans ce domaine. La vaccination contre les germes principalement incriminés serait envisageable, des études animales ayant montré que l'immunisation chez des singes par inoculation de « Prophypain », antigène de P. gingivalis, inhiberait la maturation parodonto-pathogène de la flore sous-gingivale (^Moritz .

De même, une meilleure maîtrise de l'écosystème buccal et des paramètres influant sur son équilibre permettra peut-être, à l'avenir, l'instauration de nouvelles modalités thérapeutiques plus centrées sur les réelles étiologies des parodontites à début précoce.

Demande de tirés à part

Souad TAOUFIK, 79 avenue Ibn Sina Agdal, RABAT - MAROC.

BIBLIOGRAPHIE

• ALBANDAR JM, BROWN LJ, GENCO RJ, LOË H. Clinical classification of periodontitis in adolescents and young adults. J Periodontol 1997;68:545-555.
• ALBANDAR JM, KINGMAN A, BROWN LJ, LOË H. Gingival inflammation and subgingival calculus as determinant of disease progression in early onset periodontitis. J Clin Periodontol 1998;25:231-237.
• ALI RW, LIE T, SKAUG N. Early effects of periodontal therapy on the detection frequency of four putative periodontal pathogens in adults. J Periodontol 1992;63:540-547.
• ASHIMOTO A, CHEN C, BAKKER I, SLOTS J. Polymerase chain reaction detection of 8 putative periodontal pathogens in subgingival plaque of gingivitis and advanced periodontitis lesions. Oral Microbiol Immunol 1996;11:266-273.
• BAER PN. The case of periodontosis as clinical entity. J Periodontol 1971;42:516-520.
• BAER P, SOCRANSKY S. Periodontosis : case report with long term follow-up study. Periodont Case Rep 1979;1:1.
• BERGLUNDH T, LILJENBERG B, LINDHE J. Some effects of periodontal therapy on local and systemic immunological parameters. J Clin Periodontol 1999;26:91-98.
• BOLLEN CML, MONGARDINI C, PAPAIOANNOU W, VAN STEENBERGHE D, QUIRYNEN M. The effect of one stage full mouth desinfection on different intra-oral niches : clinical and microbiological observations. J Clin Periodontol 1998;25:56-66.
• BOUGHMAN JA, HALORN SL, ROULSTON D.An autosomal dominant form of juvenile periodontitis : its localization to chromosome 4 and linkage to dentinogenesis imperfecta and Gc. J Craniofac Genet Dev Biol 1986;6:341-350.
• BROGAN JM, LALLY ET, POULSEN K, KILLIAN M, DEMUTH DR. Regulation of Actinobacillus actinomycetemcomitans leukotoxin expression : analysis of the promotor regions of leukotoxic and minimally leukotoxic strains. Infect Immun 1994;62:501-508.
• BUENO LC, MAYER MPA, DIRIENZO JM. Relationship between conversion of localized juvenile periodontitis-susceptible children from health to disease and Actinobacillus actinomycetemcomitans promoter structure. J Periodontol 1998;69:998-1007.
• CHRISTERSSON LA, ALBINI B, ZAMBON JJ, WIKESJO UME, GENCO RJ. Tissue localization of Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontitis. Light, immunofluorescence and electron microscopic studies. J Periodontol 1987;58:529-539.
• CHRISTERSSON LA, FRANSSON L, DUNFORD RG, ZAMBON JJ. Subgingival distribution of periodontal pathogenic micro-organisms in adult periodontitis. J Periodontol 1992;63:418-425.
• CHRISTERSSON LA, ZAMBON JJ. Suppression of subgingival Actinobacillus actinomycetemcomitans in localized juvenile periodontitis by systemic tetracycline. J Clin Periodontol 1993;20:395-401.
• DE NARDIN E. The molecular basis for neutrophil dysfunction in early onset periodontitis. J Periodontol 1996;67:345-354.
• FLEMMIG TF, MILIAN E, KOPP C, KARCH H, KLAIBER B. Differential effects of systemic metronidazole and amoxicillin on Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in intraoral habitats. J Clin Periodontol 1998;25:1-10.
• GENCO RJ, CHRISTENSSON LA, ZAMBON JJ. Juvenile periodontitis. Int Dent J 1986;10:168-176.
• GMUR R, GUGGENHEIM B. Interdental supragingival plaque : a natural habitat of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Campylobacter rectus and Prevotella nigrescens. J Periodontol 1994;74:1421-1428.
• GOLUB LM, RAMAMURTHY N, MC NAMARA TF. Tetracyclines inhibit tissue collagenase activity. A new mechanism in the treatment of periodontal disease. J Periodont Res 1984;19:651.
• GUNSOLLEY JC, ZAMBON JJ, MELLOT CA, BROOKS CN, KAUGARS CC. Periodontal therapy in young adults with severe generalized periodontitis. J Periodontol 1994;65:268-273.
• HART TC. Genetic risk factors for early onset periodontitis. J Periodontol 1996;67:355-366.
• HAUBEK D, POULSEN K, ASIKAINEN S, KILIAN M. Evidence for absence in North Europe of especially virulent clonal types of Actinobacillus actinomycetemcomitans. J Clin Microbiol 1995;33:395-401.
• KAMMA JJ, NAKOU M, BAEHNI PC. Clinical and microbiological characteristics of smokers with early onset periodontitis. J Periodont Res 1999;34:25-33.
• KHLIL N, EL GENDI A, DANIEL A. Distribution familiale des parodontites à début précoce. J Parodontol Implant Orale 1998;25:393-402.
• KINANE DF, CULLEN CF, JOHNSTON FA, EVANS CW. Neutrophil chemotactic behaviour in patients with early-onset forms of periodontits. I. Leading front analysis of Boyden chambers. J Clin Periodontol 1989a;16:242-246.
• KINANE DF, CULLEN CF, JOHSTON FA, EVANS CW. Neutrophil chemotactic behaviour in patients with early onset peridontitis. II. Assessment using the under agarose technique. J Clin Periodontol 1989b;16:247-251.
• LINDHE J, LILJENBERG B. Treatment of localized juvenile periodontitis, results after 5 years. J Clin Periodontol 1984;11:399-410.
• LOË H, BROWN LJ. Juvenile periodontitis in the United States of America. J Periodontol 1991;62:608-616.
• LOË H, THEILADE E, JENSEN SB. Experimental gingivitis in man. J Periodontol 1967;36:177-187.
• MANDELL RL, SOCRANSKY SS. Microbiological and clinical effects of surgery plus doxycycline on juvenile periodontitis. J Periodontol 1988;59:373-379.
• MARAZITA ML, BURMEISTER JA, GUNSOLLEY JC, KOERTGE TE, LAKE K, SCHEINKEN HA. Evidence for autosomal dominant inheritance and race-specific heterogeneity in early onset periodontitis. J Periodontol 1994;65:1677-1682.
• MELVIN WL, SANDIFER JB, GRAY JL. The prevalence and sex ratio of juvenile periodontitis in a young racially mixed population. J Periodontol 1991;62:330-334.
• MORITZ AJ, CAPPELLI D, LANTZ MS. Immunization with Porphyromonas gingivalis cysteine protease : effects on experimental gingivitis and ligature induced periodontitis in Macaca fascicularis. J Periodontol 1998;69:686-697.
• NOVAK MJ, POLSON AM, ADAIR SM. Tetracycline therapy in patients with early juvenile periodontitis. J Periodontol 1988;59:366-372.
• NOVAK JM, STAMATELAKYS C, ADAIR SM. Resolution of early lesions of juvenile periodontitis with tetracycline therapy alone. Long term observation of 4 cases. J Periodontol 1991;62:628-633.
• PAVICIC MJ, VAN WINKELHOFF AJ, DE GRAAFF J. Synergistic effects between amoxicillin, metronidazole and the hydrometabolite of metronidazole against Actinobacillus actinomycetemcomitans. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:961-966.
• PAVICIC MJ, VAN WINKELHOFF AJ, DOUQUE NH, STEURES RW, DE GRAAF J. Microbiological and clinical effects of metronidazole and amoxicillin in Actinobacillus actinomycetemcomitans-associated periodontitis. A 2 year evaluation. J Clin Periodontol 1994;21:107-112.
• PETIT MDA, VAN STEENBERGEN TJM, SCHOLTE LMH, VAN DER VELDEN U, DE GRAAF J. Epidemiology and transmission of Porphyromonas gingivalis and Actinobacillus actinomycetemcomitans among children and their family members. J Clin Periodontol 1993;20:641-650.
• POLSON AM, CATON J. Factors influencing periodontal repair and regeneration. J Periodontol 1982;53:617-625.
• SAXBY MS. Juvenile periodontitis : an epidemiologic study in the west midlands of the united kingdom. J Clin Periodontol 1987;14:594-598.
• SAXEN L, ASIKAINEN S. Metronidazole in the treatment of localized juvenile periodontitis. J Clin Periodontol 1993;20:166-171.
• SAXEN L, ASIKAINEN S, LINDHE J. Treatment of juvenile periodontitis without antibiotics. A follow-up study. J Clin Periodontol 1986;13:714-719.
• SCHENKEIN HA, GUNSOLLEY JC, KOERTGE TE. Smoking and its effects on early onset periodontitis. J Am Dent Assoc 1995;126:1107-1113.
• SEWON L, TALONPOIKA J. Efficacy of bone-fill favoring treatment on juvenile periodontitis. Scand J Dent Res 1992;100:159-163.
• SLOTS J. Microbial analysis in supportive periodontal treatment. Periodontology 2000 1996;12:56-59.
• SLOTS J, ROSLING BG. Suppression of periodontopathic microflora in localized juvenile periodontitis by systemic tetracycline. J Clin Periodontol 1983;10:465-472.
• SLOTS J, TING M. Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in human periodontal disease : occurrence and treatment. Periodontology 2000 1999;20:82-121.
• SOCRANSKY SS, HAFFAJEE AD. Effect of therapy on periodontal detections. J Periodontology 1993;64:754-759.
• SOCRANSKY SS, HAFFAJEE AD, XIMENEZ-FYVIE LA, FERES M, MAGER D. Ecological considerations in the treatment of Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis periodontal infections. Periodontology 2000 1999;20:341-362.
• TANGADA S, CALIFANO J, NAKASHIMA K, QUINN S, ZHANG J, GUNSOLLEY JC et al. Antibody of the IgG2 subclass : Actinobacillus actinomycetemcomitans and early onset periodontitis. J Periodontol 1996;67:317-322.
• TEW JG. The effect of smoking on serum IgG2 reactive with Actinobacillus actinomycetemcomitans in early onset periodontitis patients. J Periodontol 1997;68:842-850.
• TINOCO EMB, BELDI MI, CAMPEDELLI F, LANA M, LOURIERO CA, BELLINI HT et al. Clinical and microbiologic effects of adjunctive antibiotics in treatment of localized juvenile periodontitis. A controlled clinical trial. J Periodontol 1998;69:1355-1363.
• VAN DYKE TE, VAIKUNTAM J. Neutrophil function and dysfunction in periodontal disease. Curr Op Periodontol 1994:19-27.
• VAN STEENBERGEN TJM, PETIT MDA, SCHOLTE LMH, VAN DER VELDEN U, DE GRAAF J. Transmission of Porphyromonas gingivalis between spouses. J Clin Periodontol 1993;20:340-345.
• VAN WINKELHOFF AJ, RODENBURG JP, GOENE RJ, ABBAS F, WINKEL EG, DE GRAAFF J. Metronidazole plus amoxicillin in the treatment of Actinobacillus actinomycetemcomitans associated periodontitis. J Clin Periodontol 1989;16:128-131.
• VAN WINKELHOFF AJ, TIJHOF CJ, DE GRAAFF J. Microbiological and clinical results of metronidazole plus amoxicillin therapy in Actinobacillus acyinomycetemcomitans-associated periodontitis. J Periodontol 1992;63:52-57.
• WAERHAUG J. Plaque control in the treatment of juvenile periodontitis. J Clin Periodontol 1977;4:29-40.
• WENNSTRÖM A, WENNSTRÖM J, LINDHE J. Healing following surgical and non surgical treatment of juvenile periodontitis. A 5 years longitudinal study. J Clin Periodontol 1986;13:869-882.