Le système 3i-Implant Innovations® et la chirurgie esthétique implantaire : les raisons d'un choix

Introduction

Les avancées de l'implantologie moderne, fondées sur les acquis de l'ostéointégration (^{Adell et al., 1981}, ¹⁹⁹⁰ ; ^{Jemt et al., 1989} ; ^{Laney et al., 1994} ; ^{Lazzara et al., 1996}), s'appliquent à des domaines aussi variés que la simplification des techniques chirurgicales et prothétiques (^{Buser et al., 1992}), la réduction du temps de traitement (^{Lazzara et al., 1998}) ou encore l'amélioration de la réponse osseuse au contact du titane rugueux (^{Wong et al., 1995}).

Dans le même temps, tous ces progrès techniques n'ont d'intérêt que s'ils trouvent leur application dans la pratique quotidienne, et plus particulièrement dans l'approche esthétique des prothèses implantaires qui représente un défi permanent lancé à cette discipline.

Le but de cet article est d'analyser la capacité du système implantaire 3i-Implant Innovations^® à répondre de la manière la plus satisfaisante possible à toutes les situations cliniques dont le succès dépend du résultat esthétique. De manière générale, et ce indépendamment du système implantaire employé, la réussite esthétique est étroitement liée au respect des critères suivants (^{Garber et Belser, 1995} ; ^{Jansen et Weisgold, 1995}):

- présence des papilles gingivales bien développées de part et d'autre de la couronne implantaire ;

- localisation sous-gingivale des limites de la couronne ;

- absence d'altération de la teinte de la gencive par la couleur grise du faux moignon métallique ;

- réalisation d'une couronne implantaire dont la longueur clinique est égale à celle de son homologue naturelle ;

- élaboration d'un profil d'émergence implantaire aux mêmes dimensions mésiodistales que celles de la dent absente.

Il nous a semblé logique, parmi les différentes façons d'aborder le système 3i-Implant Innovations^®, de privilégier celle qui consiste à apprécier l'influence de ses composants chirurgicaux et prothétiques sur le dernier critère cité, le profil d'émergence, qui est le déterminant essentiel et commun à toutes les restaurations esthétiques, et ce indépendamment de la localisation des implants, qu'ils soient situés dans le secteur antérieur ou dans les secteurs postérieurs.

Définition du profil d'émergence

Le profil d'émergence correspond à la forme du pilier ou bien de l'implant lui-même qui, dans sa portion transgingivale, assure la transition entre le diamètre de l'implant et celui de la couronne prothétique afin de reproduire celui de la dent naturelle manquante.

Déterminants du profil d'émergence

La réalisation d'un profil d'émergence conforme à chaque situation clinique dépend de la situation dans l'espace du col de l'implant, ainsi que de la morphologie des tissus mous péri-implantaires. C'est à partir de ces trois éléments que sont déterminés la hauteur, l'angulation, le degré d'évasement, la localisation, le contour de la ligne de finition et, enfin, la possibilité de visser ou de sceller la prothèse définitive (^{Chiche et Leriche, 1998}).

Sélection de l'implant en fonction du résultat esthétique

Une des évolutions majeures de l'implantologie lors de ces 10 dernières années a bien été d'adapter le diamètre des implants aux dimensions du site osseux receveur. La firme 3i-Implant Innovations propose des implants en titane commercialement pur, dits enfouis, à hexagone externe, dont les spires présentent les diamètres de 3,25, 3,75, 4, 5 et 6 mm, et des implants dits non enfouis, munis d'un cône morse, avec des diamètres de 3,25, 4 et 5 mm. Du point de vue de l'ostéointégration, ces différents diamètres chirurgicaux présentent l'avantage, à longueur égale, d'optimiser le pourcentage d'os au contact de l'implant lorsque le diamètre augmente.

Sur le plan prothétique, le diamètre de l'implant au niveau de la connexion avec le pilier représente la dimension à partir de laquelle la modification du profil d'émergence est possible. Cette notion est fondamentale car elle désigne les implants à hexagone externe comme étant ceux qui présentent la plus grande souplesse d'utilisation, le col de l'implant étant enfoui et situé au niveau de la crête osseuse. C'est pour leur grand potentiel de correction et donc d'adaptation qu'ils sont le plus indiqués dans le secteur antérieur.

Dimensions des implants et papilles gingivales

La présence des papilles est un élément indispensable à l'intégration esthétique des prothèses implantaires dans le secteur antérieur (^{Salama et al., 1995}).

Le maintien ou le développement des papilles dépendent de 4 éléments qui doivent être appréhendés dès le stade chirurgical:

- dans le cas d'un implant unitaire, l'existence de tissu osseux au niveau interdentaire ;

- la présence de pics osseux interdentaires visibles radiologiquement, sous forme d'un hémi-septum au niveau des dents adjacentes, qui constitue la meilleure garantie concernant la présence des papilles à la fin du traitement prothétique (^{fig. 1}, ², ³ et ⁴ ) ;

- la présence d'un espace minimal de 1,5 à 2 mm dans le sens mésio-distal entre une dent et un implant ;

- la présence d'un espace minimal de 2,5 à 3 mm entre 2 implants.

Implants standard

Le respect de ces dimensions conditionne directement le choix du diamètre de l'implant du point de vue prothétique et gingival. L'espace mésio-distal minimal requis entre 2 dents pour placer un implant est alors de 7 mm (^{Lekholm et Jemt, 1989}). Cette valeur correspond au diamètre de 4,1 mm du col d'un implant de type vis standard qui doit être distant de part et d'autre des dents adjacentes de 1,5 mm afin de ménager un espace suffisant pour le maintien des papilles interdentaires. Dans le secteur antérieur, la mise en place d'un implant vissé standard est dans la plupart des cas possible car la dimension mésio-distale moyenne d'une incisive centrale, d'une canine ou bien encore d'une prémolaire est comprise entre 7,5 et 9 mm (^{Reynolds, 1968}).

Implants de faible diamètre

Une attention particulière doit être portée au remplacement des incisives latérales maxillaires et des incisives mandibulaires dont le diamètre moyen mésio-distal de 5,5 mm contre-indique l'utilisation de vis standard dans la majorité des cas (^{Block et Kent, 1993} ; ^{Spiekermann et al., 1995} ; ^{Lazzara et al., 1996} ; ^{Buser et al., 1997}). L'emploi d'un implant de type Micro-Miniplant^®, au col de 3,4 mm de diamètre, permet alors de ménager un espace mésio-distal réduit à 1 mm de part et d'autre de l'implant.

Le diamètre de 3,4 mm du col du Micro-Miniplant^® détermine également la distance minimale de 5,5 mm requise entre 2 dents pour placer une racine artificielle (^{fig. 5}, ⁶, ⁷ et ⁸).

Implants de large diamètre

Les implants de large diamètre, initialement mis au point pour s'adapter à l'épaisseur des crêtes dans les secteurs postérieurs, sont disponibles en 5 et 6 mm de diamètre tant au niveau du col que des spires (^{Chiche et Missika, 2000}). Ils sont également indiqués dans le secteur antérieur, dans les cas d'implantation immédiate après extraction d'une ou des deux incisives centrales maxillaires, à la condition de respecter impérativement les règles d'espacement entre une dent et un implant, ou entre deux implants. L'implant de 5 mm de diamètre est le plus souvent utilisé, ou bien l'implant XP qui présente un col prothétique de 6 mm et des spires de 5 mm de diamètre au niveau du corps (voir plus loin).

Les implants larges sont moins utilisés lorsque les crêtes sont totalement cicatrisées au maxillaire antérieur car la résorption centripète a pour conséquence de déporter la crête dans le sens antéro-postérieur et, donc, de réduire la distance mésio-distale entre les incisives latérales.

Implants à col surdimensionné

Regroupés sous le label XP, ces implants présentent un diamètre prothétique, au niveau du col, surdimensionné par rapport au diamètre chirurgical présent au niveau des spires. Ils sont indiqués dans toutes les situations où l'épaisseur de la crête osseuse ou encore la présence d'une concavité vestibulaire imposent la mise en place d'un implant dont le col est sous-dimensionné par rapport au diamètre mésio-distal de la future couronne implantaire. Le profil d'émergence est assuré d'emblée par la présence d'un col surdimensionné qui est localisé la plupart du temps à un niveau supracrestal lors de la chirurgie.

Profil d'émergence et implants à hexagone externe

Les implants 3i-Implant Innovations^® à hexagone externe, dont les dimensions au niveau du col sont de 3,4 mm, 4,1 mm, 5 et 6 mm, représentent la base à partir de laquelle s'élabore le profil d'émergence prothétique. Toutefois, face aux différentes possibilités d'enfouissement de l'implant, il nous paraît nécessaire de préciser quelle est la localisation du col qui permet d'obtenir de façon reproductible le meilleur résultat esthétique.

Localisation du col

Le concept de base décrit par les Suédois pour la mise en place d'un implant standard consiste à enfouir la vis de telle manière que l'hexagone externe soit localisé légèrement sous le niveau de la crête (^{Adell et al., 1981}). Cette situation a pour but d'éviter l'apparition de micro-mouvements au niveau de l'implant, susceptibles de se produire par pression d'une prothèse adjointe pendant la phase d'ostéointégration sur la vis de cicatrisation au travers d'une muqueuse fine ou operculisée.

C'est également la technique de choix appliquée chaque fois que la réalisation d'une prothèse implantaire est liée à des impératifs esthétiques (^{Parel et Sullivan, 1989}). C'est dans cette position que le col est situé le plus apicalement par rapport au bord gingival marginal, offrant ainsi le plus de possibilités d'évasement du pilier, ou bien permettant de localiser sous-gingivalement la ligne de finition de la couronne.

Parallèlement à cette technique, ^{Davarpanah et al. (2000)} ont montré qu'en situant le col de l'implant à un niveau supracrestal, on augmentait le nombre de spires enfouies dans l'os de telle manière à en augmenter l'ancrage. Si cette option offre un intérêt majeur dans les secteurs postérieurs où la hauteur d'os disponible est souvent faible, elle n'est pas indiquée dans le secteur antérieur car elle limite l'étendue des corrections parfois nécessaires pour établir un profil d'émergence idéal.

Sélection du pilier en fonction du résultat esthétique

Le débat entre le concept de prothèse entièrement vissée et celui de prothèse scellée n'est plus d'actualité. La suprématie d'un des concepts n'ayant pu être démontrée, le choix du type de rétention se fait pour chaque cas clinique en mettant en balance les binômes suivants: pour la prothèse vissée, complexité prothétique-simplicité du démontage et, pour la prothèse scellée, difficulté de démontage-simplicité prothétique car cela se rapproche le plus des techniques de prothèse sur dents naturelles.

Toutefois, la réalisation d'une couronne scellée sur un pilier ou un faux moignon transvissé représente actuellement le standard en matière de prothèse sur implants.

L'absence de vis occlusale permet ainsi d'établir une morphologie idéale tout en diminuant le risque de fracture de la céramique. L'absence de « trou noir » permet également de répondre aisément aux exigences esthétiques du patient. Dans la plupart des cas, la restauration de type couronne céramo-métallique est scellée à l'aide d'un ciment temporaire.

Enfin, l'emploi d'une vis en or serrée à 32 ncm à l'aide d'une clé dynamométrique permet de prévenir un éventuel dévissage du faux moignon ou pilier implantaire.

Le système 3i-Implant Innovations^® propose 2 types de faux moignons transvissés adaptés aux différents diamètres des implants.

Pilier UCLA or

• Description

Ce faux moignon est composé de 2 éléments:

- un élément principal en métal, usiné, présentant un hexagone interne qui vient s'imbriquer dans l'hexagone externe de l'implant. Cette pièce en alliage précieux est surmontée d'une gaine en résine calcinable qui sert de support à l'adjonction de cire permettant la mise en forme définitive avant la surcoulée ;

- une vis en or tranfixante logée à l'intérieur de cet élément, qui assure par serrage la rétention de l'ensemble dans l'implant.

Ce faux moignon implantaire présente de nombreux avantages.

• Avantages liés à l'usinage

Ce composant prothétique destiné à la surcoulée est usiné, offrant ainsi les meilleures garanties de précision et de reproductibilité au niveau de l'ajustement avec l'implant (^{Lewis et al., 1988} ; ^{Lewis, 1992}).

L'élément principal, en alliage précieux, est muni d'un hexagone interne qui vient s'imbriquer dans l'hexagone externe de l'implant. L'emboîtement des hexagones assure le blocage en rotation du faux moignon et permet ainsi la réalisation de couronne implantaire unitaire.

Enfin, la précision des pièces usinées associée à l'absence de mobilité implantaire (absence de desmodonte) facilitent, à partir d'une seule empreinte, l'élaboration de toute la prothèse unitaire sur le même modèle, faux moignons en place (^{Binon, 1995}).

• Avantages liés à la surcoulée

L'intérêt majeur de ce composant est d'adapter le profil d'émergence du faux moignon en fonction du diamètre mésio-distal de la dent qu'il remplace.

En effet, il existe une différence parfois importante entre le diamètre moyen d'une incisive centrale maxillaire, qui est de 9 mm, et celui d'un implant standard du type vis de Brånemark au col de 4,1 mm de diamètre.

La possibilité de modifier par surcoulée le faux moignon donne une grande souplesse d'utilisation au système. Il suffira d'adjoindre plus ou moins de cire au stade de l'élaboration de la maquette afin d'établir le contour mésio-distal idéal de la dent à remplacer. L'épaisseur de la gencive péri-implantaire représente alors l'espace de transition dans lequel s'effectue la correction entre le diamètre de l'implant et celui de la future prothèse.

Le degré de divergence des parois du faux moignon peut varier et dépend de la hauteur de la gencive. Si la gencive est fine, l'évasement sera d'autant plus brutal que la dent à remplacer est large, cette situation ayant pour inconvénient majeur de favoriser, par manque d'accessibilité au nettoyage, l'accumulation de micro-organismes. Si la gencive est épaisse, l'évasement sera plus progressif et le degré de divergence des parois, évitant cet effet de becquet, autorisera un meilleur contrôle de plaque.

Dans tous les cas, l'état de surface de la partie transgingivale doit être le plus lisse possible pour la santé des tissus péri-implantaires.

Ce composant prothétique, contrairement aux piliers usinés en titane non modifiables, permet de localiser avec précision la ligne de finition prothétique la plus adaptée à la situation de l'implant et à son environnement. Si la ligne de finition doit être sous-gingivale, il est possible, au moment de la cire, de fixer vestibulairement la profondeur de l'épaulement à 1,5 mm en suivant le feston gingival et de situer cette limite à une profondeur équivalente au niveau des papilles interproximales. Elle pourra éventuellement être susgingivale au niveau de la face palatine. La surcoulée permet ainsi de réaliser un véritable faux moignon anatomique, parfaitement individualisé au niveau de chacune de ses faces.

Cette adaptation très souple aux conditions locales est particulièrement appréciable lorsque le profil gingival est fortement en relief. Dans cette situation, la profondeur du sulcus au niveau proximal est d'autant plus grande que la déclivité entre le sommet des papilles et le bord gingival vestibulaire le plus apical est importante. En utilisant un faux moignon surcoulé surmonté d'une couronne céramo-métallique, on peut opérer un meilleur contrôle de l'élimination des excès de ciment de scellement, les limites étant établies à une profondeur bien déterminée et n'excédant pas 2 mm sur toute la périphérie, quelle que soit la profondeur du sulcus. Enfin, tout en étant transvissé, ce pilier offre les vastes possibilités d'angulation des faux moignons coulés, permettant de corriger l'axe de la future couronne par rapport à l'implant (^{fig. 9}, ¹⁰, ¹¹, ¹², ¹³, ¹⁴, ¹⁵ et ¹⁶).

Pilier GingiHue

Les piliers GingiHue sont en titane usiné, recouverts d'une couche de nitrure de titane de couleur dorée. Ils présentent une forme tronconique munie d'un épaulement situé à 2 ou 4 mm de la connexion avec l'implant. De plus, pour chaque hauteur d'épaulement, 3 diamètres différents (5, 6 et 7,5 mm) sont disponibles.

Les modifications se font par soustraction au moyen d'une fraise diamantée ou en carbure de tungstène surtaillée. On peut réduire la hauteur du pilier en fonction de l'espace interarcade, ou bien encore retoucher les parois afin de modifier l'axe général du pilier. Lorsque l'axe de l'implant et celui de la couronne sont très divergents, il est alors préférable d'utiliser un pilier angulé, incliné à 15°.

Contrairement au pilier UCLA or, la section des piliers usinés au niveau de l'épaulement est circulaire et ne peut être adaptée à la forme triangulaire d'une incisive centrale maxillaire ou bien trapézoïdale d'une molaire. Toutefois, il est possible de modifier la localisation de la ligne de finition ainsi que son contour, afin de situer celle-ci à un niveau sousgingival compatible avec les impératifs esthétiques liés à chaque situation clinique.

Le pilier GingiHue présente une totale compatibilité avec le titane de l'implant et permet de s'affranchir de la surcoulée. La couche de nitrure de titane déposée en surface supprime le risque d'apparition, par transparence, du reflet gris des composants en titane lorsque la gencive est fine. Enfin, en cas de récession gingivale, elle diminue le préjudice esthétique lié à la situation juxtagingivale ou supragingivale du pilier en titane.

Avantages liés au vissage

Ces différents types de faux moignons démontables peuvent être déposés par un simple dévissage afin de revenir au stade initial de la réalisation prothétique en cas de problème.

Leur rétention sur l'implant est uniquement assurée par le serrage d'une vis en or, au couple de 32 ncm, effectué à l'aide d'un tournevis dynamométrique. Ce dispositif est suffisamment fiable pour éviter l'utilisation de tout ciment ou composite de scellement à la jonction sousgingivale implant/faux moignon quelle que soit l'épaisseur de la fibromuqueuse.

Une fois vissé dans l'implant, ce composant se comporte comme un faux moignon de prothèse conventionnelle et peut recevoir une couronne de type céramo-métallique, scellée avec un ciment temporaire (de type Temp-Bond^®). L'émergence de la vis, qui peut être linguale ou vestibulaire, n'a d'incidence ni sur l'occlusion ni sur le résultat esthétique final puisque la couronne n'est pas transvissée.

Cette conception, dite transvissée-scellée, présente l'avantage d'être totalement démontable: il suffira, pour un descellement aisé, d'incorporer au niveau de la face palatine de la couronne une encoche destinée à y insérer l'extrémité d'un dépose-couronne.

Profil d'émergence et implants TG non enfouis

Parallèlement aux implants à hexagone externe, la firme 3i-Implant Innovations a mis au point, dès 1998, un implant monobloc appelé TG (Trans-Gingival). Cet implant, proposé en 3,25, 4 et 5 mm de diamètre, a la forme d'une vis en titane surmontée d'un col lisse disponible en 2 hauteurs: 1,8 et 2,8 mm. Ce col présente un diamètre constant de 5 mm quel que soit le diamètre de l'implant et renferme la connexion prothétique qui se présente sous la forme d'un cône morse.

Cet implant est particulièrement indiqué dans les zones postérieures en cas d'édentement unitaire, partiel, encastré ou terminal, chaque fois que le patient peut se plier à certaines contraintes: ne pas porter de prothèse partielle amovible durant la cicatrisation osseuse, ne pas mastiquer sur les implants durant cette période et assurer un très bon contrôle de plaque au niveau de toutes les dents et des implants.

Localisation du col

Parallèlement à la technique en deux temps, les Suisses (^{Schroeder et al., 1976}) ont décrit un autre protocole consistant à ne pas enfouir l'implant dès la première chirurgie. Cette technique en un temps a pour effet de simplifier et de réduire les différentes phases du traitement: la suppression de la deuxième intervention, dite de mise en fonction, permet d'écourter le traitement prothétique de 1,5 mois qui représente la période nécessaire à la cicatrisation gingivale avant la prise d'empreinte (^{Buser et al., 1992}).

La mise en place chirurgicale de l'implant TG suit rigoureusement le protocole en un temps qui consiste à ne pas enfouir le col prothétique sous la gencive. La position idéale de la vis est atteinte lorsque toute la hauteur des spires est insérée dans l'alvéole de forage. En fin d'intervention, la limite du col est située à un niveau légèrement sousgingival.

Les meilleurs résultats esthétiques sont obtenus en utilisant, au stade chirurgical, l'implant TG qui présente le col lisse d'une hauteur de 1,8 mm. Cette hauteur réduite du col est généralement suffisante pour autoriser la localisation sousgingivale des limites de la future couronne. Dans les cas où l'épaisseur des tissus mous est plus grande, il est préférable de placer un implant TG au col court et d'utiliser une vis de couverture plus haute afin d'éviter d'enfouir le col en fin d'intervention.

La faible amplitude de correction des implants mono-blocs, appelés également non enfouis, implique une grande rigueur de positionnement au stade chirurgical. La maîtrise du résultat esthétique dépend de l'angulation de l'implant dont le grand axe doit se confondre avec celui de la future prothèse, ainsi que du parallélisme des implants entre eux lors d'une reconstruction plurale. Il est également possible d'enfouir l'implant au-delà de la première spire si la faible épaisseur de la fibromuqueuse représente un risque de localisation supragingivale de la ligne de finition prothétique.

Profil d'émergence et piliers monoblocs

Les modifications du profil d'émergence se font à partir des mêmes dimensions quel que soit le diamètre des implants en présence, c'est-à-dire à partir d'un col de 5 mm de diamètre localisé au niveau juxtagingival. Les piliers compatibles avec le cône morse sont en titane, monoblocs, la vis étant solidaire du corps. Ils sont vissés et bloqués en rotation au couple de 32 ncm à l'aide d'une clé dynamométrique: l'absence de dévissage est due à la friction développée par les bords du pilier sur les bords du cône morse jusqu'au grippage des deux pièces.

Le profil d'émergence n'est plus assuré par le pilier dont le diamètre s'inscrit dans le col de l'implant mais par la morphologie de la couronne au stade du laboratoire. L'évasement est élaboré au stade de la cire avant la coulée de l'armature, ou bien au stade du montage de la céramique.

Ces piliers vissés, proposés en 3 hauteurs (4, 5,5 et 7 mm), facilitent le scellement de la prothèse implantaire, dont la face occlusale, exempte de toute vis de prothèse, répond aux impératifs mécaniques, fonctionnels et esthétiques propres à chaque patient (^{fig. 17}, ¹⁸, ¹⁹, ²⁰, ²¹ et ²²).

Conclusion

La diversité des situations cliniques susceptibles d'être traitées au moyen d'implants dentaires s'est considérablement étendue ces dernières années. Pour répondre à ces nouvelles données, la firme 3i-Implant Innovations propose 2 types d'implants caractérisés par leur connexion prothétique: la grande famille des implants à hexagone externe et les implants monoblocs munis d'un cône morse. L'utilisation raisonnée des différents diamètres implantaires au stade chirurgical, puis des composants prothétiques qui leur sont associés, permet d'apporter, grâce à un profil d'émergence idéal, une solution tant fonctionnelle qu'esthétique à chaque situation clinique.

Pour toutes les figures de cet article, les prothèses ont été réalisées par le laboratoire Oral Concept/Marc A. Leriche.

Demande de tirés à part

Frédéric CHICHE, 133, boulevard Haussman, 75008 PARIS - FRANCE.

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