Système Brånemark : évolution des composants prothétiques

Depuis que nous utilisons des implants pour le remplacement des dents manquantes, les indications de ces techniques se sont étendues à tous les édentements possibles. Pour faire face à toutes ces situations cliniques, les systèmes implantaires ont dû mettre au point de nombreux composants prothétiques qui peuvent être classés en deux catégories:

- les composants standardisés;

- les composants adaptables.

Les composants standardisés sont simples à utiliser, mais répondent seulement aux situations favorables: axe implantaire idéalement situé par rapport à l'axe prothétique, profil d'émergence compatible avec le diamètre de l'implant, environnement péri-implantaire favorable (^{fig. 1} et ²).

Quand la situation clinique pose des difficultés - axe implantaire divergent par rapport à l'axe prothétique, profil d'émergence particulier de la prothèse, environnement péri-implantaire défavorable, situation esthétique complexe -, les composants adaptables ne sont plus à même de répondre aux exigences cliniques (^{fig. 3} et ⁴).

Lorsque les piliers standardisés n'étaient pas utilisables, il devenait nécessaire de concevoir un pilier individualisé.

Ce pilier était fabriqué au laboratoire, par des techniques de coulée à cire perdue, directement sur l'implant. Un cylindre en or usiné s'adaptant sur la tête de l'implant était utilisé et le pilier était obtenu par une surcoulée avec des alliages d'or (^{fig. 5}, ⁶, ⁷ et ⁸). Cette méthode de réalisation d'un pilier individualisé permettait de faire face à certaines situations cliniques défavorables. Mais elle présentait des inconvénients:

- utilisation d'une technique de coulée à cire perdue;

- utilisation d'alliages d'or;

- absence de système de contre-couple.

Or, d'après l'étude d'^{Abrahamsson et al. (1998)} sur le comportement de la muqueuse péri-implantaire autour de différents types de piliers prothétiques, les matériaux les plus favorables à la formation d'une attache épithélio-conjonctive sont l'alumine et le titane. Toujours d'après cette étude, les autres matériaux testés (les alliages d'or et la céramique dentaire glacée) non seulement ne permettent pas la formation d'une attache épithélio-conjonctive autour du pilier mais aussi entraînent une inflammation persistante avec apparition de récessions gingivales et de perte osseuse (^{fig. 9}).

En 1993, ^{Prestipino et Ingberg (1993a} et ^b) ont mis au point un composant en alumine, usinable au laboratoire de prothèse à l'aide de fraises diamantées sur turbine: le pilier Ceradapt^®. C'est un composant à adapter à partir d'un cylindre préfabriqué en alumine pure frittée à densité finale (^{fig. 10}, ¹¹, ¹², ¹³, ¹⁴ et ¹⁵). Ses avantages sont les suivants:

- l'esthétique, puisqu'il s'agit d'un composant en alumine;

- la biocompatibilité, l'alumine autorisant la formation d'une attache gingivale;

- le composant étant fraisé au laboratoire, il est donc adapté à l'anatomie gingivale du patient et les limites cervicales sont homothétiques au feston gingival;

- le profil d'émergence, qui peut être adapté par adjonction de céramique;

- le pilier présentant un système de contre-couple interne, la possibilité de serrage sur l'implant à 32 ncm.

Mais il présente également plusieurs inconvénients:

- une empreinte doit être prise sur l'implant pour obtenir le modèle de travail permettant l'usinage du pilier;

- celui-ci doit être essayé et éventuellement modifié avant la réalisation prothétique;

- au laboratoire, l'usinage du pilier est une opération difficile et relativement longue. Le pilier étant assez fragile, le taux de fracture lors de l'usinage et lors de l'essayage n'est pas négligeable; - les possibilités de rattrapage d'axe de l'implant et de modifications du profil d'émergence sont faibles;

- la mise en place du pilier en bouche sur l'implant et son serrage avec le système de contre-couple sont des opérations délicates;

- le pilier n'est disponible que dans une seule teinte;

- le profil d'émergence peut être modifié par adjonction de céramique, mais l'attache gingivale sur la céramique glacée est de moins bonne qualité que sur l'alumine (^{fig. 16}, ¹⁷, ¹⁸, ¹⁹ et ²⁰).

Système Procera^®

Le système Procera^® est un procédé de conception et de fabrication assistée par ordinateur qui permet l'élaboration de composants prothétiques (chapes de couronnes unitaires, piliers implantaires, armatures de bridges) en titane ou en alumine.

Les premières études sur les CAO/CFAO ont été réalisées par ^{Duret (1992)}, ^{Mörmann et al. (1989)} et ^{Rekow (1993)}. C'est ^{Andersson et al. (1989}, ¹⁹⁹³, ¹⁹⁹⁶, ¹⁹⁹⁸), ^{Bergman et al. (1990)} et ^{Oden et al. (1998)} qui ont finalisé les applications pratiques du système Procera^®.

Une empreinte doit être prise sur l'implant pour obtenir le modèle de travail avec une fausse gencive. Un scanner permet, avec le modèle préparé, de dessiner en 3D le pilier. Ces données sont envoyées, via un modem, à l'unité de production qui se trouve en Suède (^{fig. 21} et ²²). Il s'agit d'un procédé de fabrication qui consiste, à partir d'un enregistrement numérique issu du scannage d'un modèle ou d'une cire, à concevoir virtuellement une prothèse via un logiciel pilotant une machine-outil usinant la pièce. La réalisation des composants prothétiques se fait avec:

- un outil d'enregistrement (scanner 3D);

- un logiciel qui modélise l'enregistrement;

- une machine-outil qui usine la prothèse.

Avec le système Procera^®, il est possible de réaliser:

- des piliers en alumine;

- des piliers en titane;

- des bridges en alumine (trois éléments);

- des armatures de bridge en titane (All-in-One^®);

- des chapes en alumine pour couronnes unitaires.

Pilier en alumine

Le pilier est usiné par fraisage numérique à partir d'une pièce en céramique équivalent au Ceradapt^® mais dont les dimensions sont différentes, autorisant ainsi des possibilités de rattrapage d'axe et de modification du profil d'émergence plus importantes. Le système Procera^® permet également, grâce aux chapes en alumine, l'élaboration de couronnes céramo-céramiques (^{fig. 23}).

Il présente plusieurs avantages. Par rapport au pilier Ceradapt^®, la mise en forme ne se fait pas au laboratoire de prothèse par fraisage avec une turbine mais dans une unité de production par fraisage numérique. Les limites cervicales et le profil d'émergence sont définis lors de l'enregistrement au scanner mais sont modifiables lors d'un essayage clinique. Ce pilier présente un système de contre-couple interne permettant son serrage sur l'implant à 32 ncm (^{fig. 24}, ²⁵, ²⁶, ²⁷ et ²⁸).

Pilier en titane

Le pilier est usiné par fraisage numérique à partir d'une pièce en titane contenant un hexagone qui s'adapte sur la tête de l'implant. Il présente un système de contre-couple interne permettant son serrage sur l'implant à 45 ncm (sur plate-forme large) (^{fig. 29} et ³⁰). A la différence d'un pilier standardisé (de type CeraOne^®), il est possible de concevoir un profil d'émergence qui, d'une part, se rapproche de la morphologie des dents remplacées et, d'autre part, intègre un épaulement cervical qui soutiendra l'élément cosmétique. Ce dernier peut être alors une céramo-céramique (^{fig. 31} et ³²).

Bridge céramique Procera^®

Le système Procera^® permet l'élaboration de petits bridges (3 éléments) (^{fig. 33}, ³⁴, ³⁵, ³⁶ et ³⁷). Il faut noter cependant qu'à ce jour, aucune étude n'a été réalisée pour évaluer la pérennité de ces bridges tout céramique Procera^®.

Armature de bridge All-in-One^® (fig. 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44 et 45)

Le système Procera^® permet l'élaboration d'armatures de bridge en titane sans avoir recours au procédé de fonderie à cire perdue. Le technicien de laboratoire fabrique une maquette en résine de l'armature définitive, maquette qui est scannée avec un laser, et les données informatiques sont transmises à l'unité de fabrication. L'armature est alors fraisée dans une masse unique de titane.

Sur cette armature, il est possible de monter des dents en résine. Des essais de céramisation du titane ont été réalisés, mais nous manquons d'études sur ce procédé.

Cette technique est indiquée pour les édentements complets ou partiels. Elle présente les avantages suivants:

- procédé industriel supprimant l'étape de la coulée;

- amélioration de la précision;

- suppression des cylindres en or;

- armature très légère.

Elle comporte également quelques inconvénients:

- il est nécessaire de réaliser une maquette en résine, ce qui risque d'entraîner des erreurs dimensionnelles par rapport au maître modèle;

- la céramisation du titane est une technique encore expérimentale.

Discussion

Si les composants individualisés permettent de mieux répondre aux exigences parodontales, morphologiques, mécaniques et esthétiques des reconstructions prothétiques sur implants, il faut mettre en parallèle l'augmentation des étapes prothétiques:

- empreinte sur les implants;

- réalisation d'un modèle avec fausse gencive;

- réalisation au laboratoire d'une maquette en cire ou en résine;

- scannage de la maquette;

- réalisation d'une petite clé en résine pour faciliter le positionnement du pilier en bouche;

- essayage du pilier (une anesthésie locale est souvent nécessaire);

- difficultés de réalisation des modifications du pilier en bouche (elles doivent être faites au laboratoire).

Conclusion

Au cours de ces dernières années, l'évolution des composants prothétiques s'est faite dans deux directions:

- personnalisation des piliers;

- industrialisation des processus de fabrication.

Ces deux axes d'évolution visent à améliorer la constance ainsi que la prévisibilité des résultats esthétiques et de la qualité d'adaptation des prothèses sur implants.

Phases chirurgicales: Dr Franck Renouard. Laboratoires de prothèse: Al-Zr et Nicolas Millière.

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