Le surfaçage radiculaire dans le traitement des poches parodontales : evolution du concept, essai de clarification

Introduction

Les méthodes mécaniques de débridement parodontal (appelées détartrage et surfaçage radiculaire, ou DS), précédées et accompagnées par les méthodes d'hygiène buccale, ont été le gold standard du traitement parodontal depuis des décennies (^{Cobb, 1996} ; ^{Lembariti et al., 1998}). Le détartrage consiste en l'élimination des dépôts durs adhérant aux surfaces dentaires, le surfaçage est défini comme l'élimination de la flore microbienne adhérant aux surfaces ou évoluant librement à l'intérieur de la poche, du tartre résiduel ainsi que du cément et de la dentine contaminés par des bactéries et leurs produits (^{O'Leary, 1986}). Ces traitements sont techniquement difficiles à réaliser et consommateurs de beaucoup de temps. Ils sont toutefois nécessaires car ils permettent non seulement de réduire l'inflammation gingivale et la profondeur des poches mais aussi d'augmenter le niveau d'attache dans la plupart des sites (^{Kaldahl et al., 1996}). Pour traiter les maladies parodontales c'est, après l'enseignement des méthodes d'hygiène buccale, le premier mode de traitement à recommander aux praticiens et aux patients, traitement qui, lorsqu'il est bien conduit, est souvent suffisant. Classiquement, il associe l'instrumentation mécanisée et manuelle.

Historique

Actuellement, il est communément admis que le facteur étiologique déclenchant les maladies parodontales est la plaque bactérienne organisée en biofilm. Cependant, historiquement, au début du siècle, ^{Hartzell (1911)} pensait que le cément nécrotique était une cause de la maladie parodontale et qu'il devait être éliminé.

Dans les années 1950, il était acquis que le tartre était l'agent étiologique des maladies parodontales et que ces maladies « ramollissaient » le cément. Pour qu'une surface soit libérée du tartre, on recommandait d'éliminer une partie ou l'ensemble du cément (^{Schaller, 1956}). L'impression clinique que le cément malade était plus mou que le cément sain devait guider le clinicien jusqu'à ce qu'il obtienne une surface dure (^{Riffle, 1956}.)

Ce n'est que dans les années 1960 que l'importance de la plaque a été mise en évidence et le traitement avait alors pour but de l'éliminer. Il fallait également rendre la surface radiculaire lisse afin de prévenir de nouvelles accumulations (^{Green et Ramfjord, 1966}).

Dans les années 1970, la plupart des travaux se sont focalisés sur les endotoxines d'origine bactérienne qui, prétendument, pénétraient dans les couches cémentaires (^{Nabers, 1970}). On a alors pensé que le cément les fixait. Au cours du traitement, il fallait donc éliminer les couches de cément infiltrées (^{Jones et O'Leary, 1978}.)

Ces observations ont permis aux cliniciens d'aboutir au concept classique du surfaçage radiculaire qui comprenait l'élimination des bactéries, des produits bactériens et des tissus infiltrés (^{Daly et al., 1982}) par la suppression radicale du cément et de la dentine imprégnée (^{O'Leary, 1986}.)

Dans les années 1980, de nombreux travaux ont conclu que les endotoxines ne pénétraient pas le cément : elles sont observées sur les surfaces où elles sont légèrement liées aux tissus cémentaires (^{Nakib et al., 1982}). De plus, l'élimination d'une grande quantité de cément et de dentine n'entraîne pas nécessairement des surfaces complètement exemptes d'endotoxines (^{Moore et al., 1986} ; ^{Hughes et Smales, 1986} ; ^{Nyman et al., 1986}) et, surtout, elle risque d'exposer dentine et/ou canaux latéroradiculaires ou pulpo-desmodontaux dans les espaces interradiculaires.

Ces travaux nous permettent maintenant d'affirmer que l'élimination d'une couche de cément par curetage cémentaire n'est ni nécessaire ni justifiée (^{Greenstein, 1992}).

Élimination de la plaque

On sait actuellement que la plaque bactérienne présente sur les dents s'organise sous forme de biofilm, ce qui permet aux bactéries d'adhérer aux surfaces (^{Costerton et al., 1995}) et protège les pathogènes aussi bien des mécanismes de défense que des agents antimicrobiens. Une désorganisation de cette matrice par des moyens physiques est donc essentielle (^{Darveau et al., 1997}). Pour cette raison, les traitements mécaniques jouent un rôle capital dans toutes les formes de traitement des maladies parodontales. On sait aussi que les bactéries de la poche sont observées à proximité du système d'attache parodontale (^{fig. 1}). La distance entre le front de la plaque et le système d'attache ayant été mesurée, la largeur de la « zone sans bactéries » peut varier de 0,2 à 1,1 mm (^{Waerhaug, 1976}). Les bactéries les plus apicales sont souvent anaérobies ; ce sont aussi les plus agressives vis-à-vis du parodonte (^{Slots, 1999}) et c'est pourquoi l'instrumentation doit mécaniquement les éliminer. La distance moyenne entre le fond de la poche et les limites d'action des instruments ainsi que la distance sousgingivale indemne de tout dépôt ont été décrites par ^{Dragoo (1992)} pour des poches d'une profondeur moyenne de 6,8 mm (^{tableau I}). Son étude met en évidence la plus grande efficacité des mini-inserts par rapport aux instruments conventionnels manuels ou ultrasoniques. Une autre étude utilisant des mini-inserts différents a montré que sur les dômes de furcation, 5 % seulement des zones observées présentaient des dépôts bactériens, ses résultats étant ainsi supérieurs à toutes les autres méthodes préalablement décrites (^{Gagnot et al., 1999}). On peut aussi penser que l'irrigation, les micro-courants et la cavitation produits par les ultrasons peuvent désorganiser les biofilms (^{Khambay et Walmsley, 1999} ; ^{Walmsley et al., 1990}). Si toutes les bactéries adhérant à la surface dentaire ne sont pas éliminées, leur diminution permet souvent aux mécanismes de défense de l'hôte de contrôler l'agressivité bactérienne et d'induire une réparation. Les appareils ultrasoniques sont également équipés pour délivrer in situ des substances antiseptiques bien que, jusqu'à aujourd'hui, la preuve du bien-fondé de l'ajout de telles substances n'ait pas été significative (^{Greenstein, 2000}.)

Actuellement, les études cliniques montrent la supériorité des ultrasons sur les traitements manuels. Cette supériorité ne se traduit pas en termes de gain d'attache, de réduction de poche et de saignement mais de réduction de temps passé (de 25 à 50 %) pour obtenir les mêmes résultats (^{Baehni et al., 1992} ; ^{Drisko et Lewis, 1996}).

Détoxification des surfaces

Les lipopolysaccharides bactériens, s'ils peuvent être observés en surface, ne semblent pas liés au cément des racines atteintes de maladie parodontale (^{Hughes et Smales, 1986}). Il a été parallèlement montré que le passage d'un instrument ultrasonique (Cavitron^®), avec une pression extrêmement légère (entre 10 et 75 g) et très brièvement (0,8 s/mm²), éliminait parfaitement les endotoxines, même s'il restait des particules de tartre (^{Chiew et al., 1991}).

La cavitation et les micro-courants associés aux instruments ultrasoniques ont un effet additif dans l'élimination des endotoxines (^{Khambay et Walmsley, 1999} ; ^{Walmsley et al., 1990}). Le débridement avec un traitement ultrasonique méticuleux, non agressif, évitant l'élimination du cément et de la dentine, permet celle des endotoxines, un gain d'attache, une réduction de la profondeur des poches et une diminution de l'inflammation gingivale de façon supérieure au curetage manuel (^{Smart et al., 1990} ; ^{Copulos et al., 1993}.)

Élimination du tartre

Le tartre sousgingival est associé à la progression de la maladie parodontale, dont il est une conséquence plus qu'une cause (^{Anerud et al., 1991}). Il y a un paradoxe apparent entre le fait qu'une myriade d'auteurs ont décrit l'efficacité des traitements non chirurgicaux par surfaçage radiculaire et le fait que d'autres ont observé que les racines instrumentées, même sous abord chirurgical, ne permettaient pas l'élimination de tous les dépôts (revue dans ^{Corbet et al., 1993}). ^{Listgarten et Ellegard (1973)} ont montré, par des observations en microscopie électronique à balayage (MEB), que l'épithélium pouvait adhérer au tartre, ce qui fait dire qu'en proportion acceptable, la présence de quelques dépôts résiduels n'empêche pas la cicatrisation, idée qui a été renforcée par les études de ^Fujikawa chez l'animal et de ^Nyman chez l'homme. La difficulté d'aboutir à l'élimination parfaite du tartre sousgingival a été décrite par ^Sherman et la même équipe (^Sherman a montré que les réponses cliniques à court terme n'étaient pas en relation avec la présence du tartre résiduel observé après extraction des dents. Le tartre n'est pas en lui-même pathogène puisqu'il peut être détoxifié par l'instrumentation ultrasonique, cependant c'est un nid idéal pour les bactéries (^{Nyman et al., 1986}).

L'adhésion du tartre sousgingival est plus forte que celle du tartre supragingival ; un travail plus puissant doit être développé lors du traitement initial au risque d'être plus traumatisant pour les tissus (cément et gencive). Le risque d'élimination tissulaire avec les curettes manuelles est d'autant plus important que, pour éliminer le tartre sousgingival, la pression exercée est plus forte et moins contrôlée (^{White et al., 1996}). Les études comparant la capacité à éliminer le tartre ne montrent pas de différences dépendant de l'instrumentation. Cependant, le calcul du temps nécessaire à l'obtention d'une surface cliniquement nettoyée donne un avantage aux instruments ultrasoniques piézoélectriques (74 ± 27 s) par rapport aux ultrasoniques magnétostrictifs (104 ± 25 s) et les curettes manuelles (126 ± 38 s) (^{Busslinger et al., 2001}). On a aussi montré que les nouveaux types d'inserts avec lesquels il est possible d'accéder aux furcations, s'ils ne permettent pas l'élimination du tartre, conduisent à celle des bactéries de sa surface (^{Gagnot et al., 1999}) (^{fig. 2}).

L'élimination complète du tartre n'est pas essentielle ; elle est impossible surtout dans les poches profondes et dans les espaces interradiculaires car les curettes manuelles n'ont pas accès à ces lésions (revue dans ^{Drisko et Lewis, 1996}). Il faut cependant rappeler que le niveau de compétence du clinicien est un élément important dans la qualité de cette élimination (^{Fleischer et al., 1989}).

États de surface

Curetage cémentaire

Le surfaçage radiculaire est défini comme la méthode de traitement qui a pour but d'éliminer les dépôts d'origine bactérienne et le cément « ramolli » contaminé par les endotoxines ou les bactéries jusqu'à ce que la surface devienne dure et lisse (^{Lindhe et al., 1998}). Il s'agit en fait d'un curetage cémentaire.

D'après la description qui en a été faite, l'épaisseur de la couche de cément varie de 50 à 200 µm et elle est souvent plus faible dans la zone cervicale où elle ne mesure que de 20 à 50 µm (^{Selvig, 1965}). On comprend ainsi que l'origine des hypersensibilités postopératoires soit liée à l'élimination de la couche de cément cervical. Celle des couches cémentaires peut amener des atteintes pulpaires mal perçues par les patients et les praticiens (^{Nyman et al., 1988}). De plus, la poursuite de ces traitements, lors des procédés hautement récurrents de maintenance, conduit à une destruction radiculaire telle qu'elle aboutira à une fracture pouvant nécessiter l'extraction (^{fig. 3} et ⁴).

L'élimination du cément est proportionnelle au nombre de coups de curette ; avec l'utilisation d'une curette affûtée, on note, dès le 2^e coup, des zones de dentine et l'élimination du cément peut être quasi totale au 7^e coup (^{Coldiron et al., 1990}). Ces résultats sont différents de ceux de ^Borghetti car ils ne prennent pas en compte la pression de l'instrument exercée sur les dents. L'élimination des tissus dentaires est également proportionnelle à la pression exercée sur les dents (^{Ritz et al., 1991}). Des études sur la dentine ont montré que l'abrasion tissulaire peut varier, pour chaque coup, de 6,8 µm pour une force de 3 N à 20,6 µm pour une force de 8,5 N (^{Zappa et al., 1991}) et, lorsqu'on compare différents instruments, c'est avec la curette manuelle qu'on élimine le plus de tissus durs (^{Rees et al., 1999}) (^{tableau II}).

Les tissus parodontaux ne se régénérant pas, il faut se garder d'intervenir brutalement et être aussi conservateur que possible. Le clinicien ne doit éliminer que les bactéries et leurs sous-produits. Le traitement peut alors être effectué avec des instruments non tranchants utilisés avec des pressions aussi faibles que possible : de 0,3 à 0,5 N (^{Kocher et al., 2001}).

Surface rugueuse

Pour un grand nombre d'auteurs, le critère d'un bon surfaçage est d'obtenir une surface radiculaire aussi lisse que possible (^{Lindhe et al., 1998} ; ^{Schluger et al., 1990)}. Cependant, une surface lisse n'est pas toujours exempte de dépôts (^{Jones et al., 1972} ; ^{Rabbanni et al., 1981)}, notion qui a également été mise en doute par ^Genco . Nos observations ont montré que plus le s surfaces étaient lisses, plus on observait de dentine (^{fig. 5}). A un grossissement x 50, une surface cémentaire apparaît plutôt granuleuse, pommelée, mais jamais lisse et nous avons constaté que l'aspect granuleux de la surface étaient souvent atténué par l'instrumentation (^{fig. 6}).

En comparant des surfaces après passage de différents instruments, on a observé que le plus grand nombre de rainures profondes était dû aux curettes manuelles et aux instruments soniques, alors qu'elles étaient moins altérées après l'utilisation d'instruments ultrasoniques piézoélectriques et magnétostrictifs (^{Jotikasthira et al., 1992} ; ^{Jacobson et al., 1994}).

^Busslinger ont, dans une étude comparative, montré que les surfaces étaient plus rugueuses après traitement ultrasonique piézoélectrique qu'après usage d'une curette manuelle et du Cavitron^®. Il faut quand même préciser que, dans cette étude, ils ont utilisé un modèle de dentine et non du cément. L'indice de rugosité était de 2,00 ± 0,41 après le passage de l'instrument piézoélectrique, de 1,4 ± 0,4 aussi bien après l'utilisation de la curette que du Cavitron^®.

Le rôle du cément est de maintenir un nombre important de fibres de collagène principales, raison pour laquelle la surface « rugueuse » est importante afin d'augmenter les possibilités d'attachement. Cependant, si le ligament parodontal est directement ou indirectement détruit par la microflore sousgingivale, la rugosité de la surface devient un inconvénient car elle facilite l'adhésion bactérienne. Il serait important de pouvoir définir la norme de ce qui est appelé une surface radiculaire lisse à l'échelle cellulaire.

Le surfaçage radiculaire peut éliminer une importante partie du cément. Cette élimination est proportionnelle au nombre de coups de curette et à la pression exercée par l'opérateur. Celle de tissu est plus grande avec les curettes manuelles qu'avec les instruments soniques et ultrasoniques. Les curettes manuelles et soniques laissent des surfaces plus altérées que les instruments ultrasoniques. Il n'est pas évident qu'une surface cliniquement lisse soit moins adhérente pour les bactéries. Le surfaçage est incompatible avec la notion de traitement supplétif.

Réduction des poches

^Oosterwaal ) ainsi que ^Mora ) n'ont cliniquement pas trouvé de différence significative entre traitements manuels et ultrasoniques. Les mêmes changements sont observés au bout de 6 mois après traitement de poches de 6 à 9 mm. La réduction de l'inflammation oscille entre 82 et 86 % et celle des poches est proportionnelle à la profondeur initiale : elle est de 1,3 mm pour une poche initiale de 4,2 mm, de 1,9 mm pour une poche initiale de 5,5 mm, et de 2,7 mm pour une profondeur initiale de 8 mm (^{Badersten et al., 1981} et ¹⁹⁸⁴).

Perte d'attache

Une perte d'attache peut se poursuivre à cause de la progression de la maladie, elle peut aussi être provoquée par l'instrumentation de la poche après surfaçage radiculaire (^{Lindhe et al., 1982}) sans qu'aucun signe clinique ne puisse être observé. Des mesures ont été réalisées avant et après débridement. Elles indiquent une perte d'attache moyenne de 0,5 mm, qui varie, selon les sites, de 10 à 20 % dans les poches étroites ; 1 an après le traitement, 2 % des sites avaient perdu de l'attache à cause des instruments, ce qui correspond à la moitié de ceux qui en avaient perdu pendant l'année (^{Claffey et al., 1988}) ou les 3 années d'observation (^{Vanooteghem et al., 1990}). Il faut préciser que les traitements avaient été réalisés avec un instrument ultrasonique (Cavitron^®) utilisé à la puissance maximale (^{Claffey et al., 1988}) et en combinant, ultrasons (Cavitron^®) et curettes manuelles (^{Vanooteghem et al., 1990}), alors qu'actuellement, il est recommandé d'utiliser des instruments ultrasoniques à de faibles puissances (^{Gagnot et al., 1998} ; ^{Kocher et al., 2001}) pour réduire les destructions tissulaires.

Conclusion

Quand on évalue les résultats obtenus par les traitements mécaniques, il est évident que peu de différences sont observées entre les curettes manuelles ou les instruments mécaniquement assistés. Mais, depuis l'apparition des nouveaux inserts (^{Holbrook et Low, 1991}), l'efficacité des ultrasons montre sa supériorité dans l'élimination des dépôts bactériens dans les zones profondes, étroites, et dans les furcations. Cependant, le gain de temps dû à l'absence de nécessité d'affûter les instruments, le plus grand confort ressenti par le patient et une moindre fatigue pour le praticien doivent lui permettre de privilégier l'usage des instruments ultrasoniques. Il est important de comprendre que la répétition de ces traitements associée à la notion de traitement supplétif doit faire prendre conscience qu'il est primordial de protéger et préserver les tissus sous-jacents (cément et tissu gingival) par une utilisation aussi peu agressive que possible. Dans cette optique, les expressions « curetage cémentaire » et « surfaçage radiculaire » doivent être abandonnées et remplacées par « débridement de la poche », comme le préconisent ^Smart , qui est plus conforme à la réalité et aux exigences cliniques.

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