ODONTOLOGIE ET CANCERS CHEZ L'ENFANT

Le cancer de l'enfant est une maladie rare. Il représente 1 à 2 % de l'ensemble des cancers et environ 1 800 nouveaux cas sont dénombrés chaque année en France, c'est-à-dire un nouveau cas par an pour 10 000 enfants de moins de 16 ans. Il s'agit surtout de leucémies aiguës et de lymphomes (35 %), tumeurs cérébrales (20 %), neuroblastomes (10 %), néphroblastomes (10 %), sarcomes osseux et des parties molles (10 %) et autres histologies. Néanmoins, ils constituent encore en Occident la deuxième cause de mortalité chez l'enfant de plus de 3 ans après les accidents. Les progrès de la prise en charge ont permis d'augmenter les taux de guérison de 25 % dans les années 60 à plus de 75 % actuellement (^{Crist et Kuhn, 1991} ; ^{Pui, 1995}). On estime qu'un adulte sur 1 000 est survivant de nos jours d'un cancer traité dans l'enfance. L'amélioration du pronostic est liée à plusieurs facteurs : tout d'abord, l'amélioration des techniques diagnostiques (imagerie, immunohistochimie) et l'identification de facteurs pronostiques (cytogénétique et oncogènes des cellules malignes) ont permis de mieux classer ces cancers, de différencier et de stratifier les traitements. Ensuite, les traitements ont été mieux adaptés. C'est surtout la chimiothérapie qui a permis ces progrès depuis une trentaine d'années : introduction de nouvelles drogues et associations, permettant ainsi d'augmenter les taux de rémission puis de guérison dans les leucémies, et de limiter les traitements locaux dans les tumeurs solides. Les techniques chirurgicales sont actuellement moins mutilantes et délabrantes. La radiothérapie utilise des techniques plus fines et a vu ses indications diminuer, ce qui permet de limiter le risque d'effets secondaires à long terme. Ces améliorations n'ont été possibles que grâce à une collaboration multidisciplinaire et à la mise en place de protocoles thérapeutiques prospectifs à l'échelon multicentrique (national et international). De plus, les complications liées au traitement ont été de mieux en mieux connues : la meilleure prise en charge des complications aiguës (le supportive care des Anglo-Saxons) a permis de diminuer la mortalité et la morbidité et d'augmenter ainsi l'intensité des chimiothérapies. La meilleure connaissance des séquelles a incité les pédiatres oncologues à les dépister, proposer une prise en charge précoce et adaptée, et évaluer les traitements visant à les prévenir.

Les problèmes odontologiques font partie de ces complications. Ils sont d'autant plus importants que le cancer et son traitement surviennent chez l'enfant en pleine croissance. Néanmoins, ils ont été méconnus et négligés jusqu'à une période récente. C'est la raison pour laquelle il est important de les identifier afin de proposer une prise en charge précoce et adaptée.

Nous envisagerons les complications aiguës transitoires, puis les séquelles buccales, maxillofaciales et dentaires.

COMPLICATIONS AIGUËS

Il s'agit avant tout des stomatites et, à un degré de plus, des mucites.

Description

Comme le montrent les ^{figures 1a} et ^1b , ce sont des inflammations des muqueuses de la cavité buccale, s'étendant parfois au niveau de tout le tube digestif, avec parfois des ulcérations plus ou moins nécrotiques et des surinfections. Les manifestations symptomatiques sont des douleurs, une dysphagie, une hypersialorrhée, des douleurs abdominales, des vomissements et des diarrhées. Un score de gravité a été établi par la Société internationale d'oncologie pédiatrique et permet de coter, comme pour toutes les toxicités viscérales, l'importance de l'atteinte muqueuse et d'en évaluer l'évolution de façon homogène (^{tableau I}).

Physiopathologie

La radiothérapie locale est connue pour entraîner une hypovascularisation, puis une anoxie et, enfin, une nécrose tissulaire. La chimiothérapie est plus fréquemment utilisée chez l'enfant et constitue le facteur déclenchant principal : les antimitotiques bloquent la division des cellules néoplasiques, mais empêchent également la division des cellules normales, notamment au niveau des muqueuses et de la moelle osseuse. Les drogues les plus incriminées sont le méthotrexate, les anthracyclines, l'étoposide et l'aracytine à haute dose, et toutes les chimiothérapies à dose massive suivies de greffe de cellules souches hématopoïétiques. En plus de son action directe sur les muqueuses, l'aplasie médullaire chimio-induite favorise les hémorragies et les surinfections (virales, fongiques), aggravant l'état local. Enfin, la mauvaise hygiène buccodentaire constitue un facteur de risque supplémentaire indiscutable. La ^{figure 2} résume l'enchaînement des différents événements.

Conséquences

Elles sont évidentes : la douleur entraînée pendant les quelques jours de mucite est source d'inconfort et diminue l'observance aux traitements, notamment par voie orale. L'anorexie, le dégoût vis-à-vis de certains aliments favorisent la dénutrition. Enfin, les surinfections locorégionales peuvent se généraliser, faisant courir un risque vital aux enfants. Des études récentes montrent que ces complications nuisent à la qualité de vie, augmentent le coût des traitements et peuvent pénaliser les chances de guérison (^{Sonis et al., 2001} ; ^{National Cancer Institute, 2000}).

Principes thérapeutiques

Sur le plan curatif

Aucun traitement n'a fait la preuve de son efficacité. La prise en charge symptomatique reste essentielle : réhydratation et nutrition parentérales, antalgiques morphiniques, soins locaux et antibiothérapie systémique en cas de neutropénie fébrile.

Sur le plan préventif

Sur le plan préventif, un certain nombre d'attitudes sont à retenir. Tout d'abord, l'enseignement de ces complications mérite d'être accentué auprès des enfants, leurs parents et les soignants, des enquêtes récentes soulignant la connaissance insuffisante de ces complications et des soins préventifs par les différents intervenants (^{Sadler et al., 2000}). Avant la chimiothérapie, ou entre deux cures non aplasiantes, la suppression des foyers infectieux patents ou potentiels, par extractions ou soins conservateurs, est recommandée, en étroite collaboration avec le pédiatre cancérologue (^{Guichard et Planchand, 1999}) : soins de caries, extraction des dents de sagesse avec foyer péricoronaire, bien que cette situation soit exceptionnelle chez l'enfant prépubère, détartrage et enseignement d'une technique de brossage efficace et adaptée, dépose des appareils d'orthodontie. Lors d'une irradiation locorégionale, l'intérêt des gouttières fluorées a été bien démontré. Pendant la chimiothérapie, les bains de bouche semblent avoir un intérêt afin de nettoyer, lubrifier et protéger les muqueuses ; les solutions alcalines (bicarbonate) associées à un antifongique (amphotéricine B) avec ou sans chlorhexidine sont les plus courantes, mais l'adjonction de bicarbonate rend leur goût désagréable et son action délétère sur les muqueuses a été suggérée (^{Daeffler, 1980}). Une étude récente rapporte la supériorité des soins de bouche associant chlorhexidine, losanges de benzocaïne et amphotéricine B dans la diminution des complications orales (^{Solomon et al., 1995}). Le brossage dentaire, encore interdit par la plupart des équipes, doit probablement être encouragé, sous réserve que le risque hémorragique soit modéré (plaquettes > 50 000), que la muqueuse buccale soit saine et de disposer d'une brosse souple. Enfin, on estime qu'environ 1/3 des mucites sont liées à la réactivation du virus HSV1 ; la prophylaxie systématique des patients HSV1 positifs par de l'aciclovir a prouvé son efficacité lors des chimiothérapies conventionnelles (^{Saral et al., 1983}) et des chimiothérapies à haute dose suivies de greffe de moelle osseuse (^{Wade et al., 1984}), en particulier en diminuant l'incidence et la sévérité des mucites et en améliorant la reconstitution hématologique.

COMPLICATIONS À LONG TERME

Elles peuvent être analysées selon leur niveau topographique, en envisageant les séquelles buccales, maxillofaciales et dentaires, en sachant qu'elles sont souvent associées à des degrés divers, selon la localisation et la nature de la tumeur ainsi que du traitement appliqué.

Les séquelles buccales

Elles sont surtout liées à des lésions des glandes salivaires, à l'origine d'hyposialhie : cela entraîne des modifications du pH de la salive, des changements de la flore favorisant les caries, des douleurs et des stomatites. Ces lésions sont secondaires à la radiothérapie à haute dose, indiquée dans les sarcomes osseux ou des parties molles dont l'exérèse chirurgicale n'a pu être complète. Ces anomalies ont également été rapportées après greffe de moelle osseuse (^{Nasman et al., 1994}) : elles sont alors secondaires à l'irradiation corporelle totale utilisée dans le conditionnement à la greffe, et/ou à une réaction dysimmunitaire chronique (réaction du greffon contre l'hôte : « GVH ») susceptible d'entraîner un syndrome sec.

Les séquelles maxillofaciales

Il peut s'agir de trismus, de défauts d'occlusion et de déformations : celles-ci sont liées à des pertes de substance, des asymétries entraînées par un processus tumoral et un traitement unilatéral (^{fig. 3a}, ^3b et ^3c) et des hypoplasies maxillaires et/ou mandibulaires. Les progrès de la chimiothérapie permettent désormais des exérèses chirurgicales moins délabrantes. Néanmoins, la radiothérapie est encore nécessaire et source de telles séquelles, surtout quand elle est délivrée chez le petit enfant (^{Fromm et al., 1986} ; ^{Jaffe et al., 1984}). Si certaines de ces déformations peuvent être corrigées par un traitement orthodontique adapté et prolongé, d'autres nécessitent la mise en place de prothèse (pertes de substance, notamment palatine), et des corrections chirurgicales stomatologiques.

Les séquelles dentaires

La survenue d'un cancer chez un enfant en pleine croissance et le traitement s'y appliquant peuvent entraîner une altération des odontoblastes et des améloblastes, provoquant ainsi des lésions au niveau des dents lactéales et permanentes. Leur fréquence varie de 0 à 80 % selon les séries, et ces séquelles dépendent de la nature de l'affection maligne sousjacente, de son traitement, du recul et de la finesse du suivi clinique et radiologique. Les facteurs favorisants sont une tumeur maxillofaciale (sarcome osseux ou des parties molles), une chirurgie mutilante et les traitements adjuvants. Elles sont nombreuses et bien connues après la radiothérapie (^{Fromm et al., 1986} ; ^{Jaffe et al., 1984}) : il peut s'agir d'anomalies de l'émail et de la dentine avec des taches, d'une rhizalyse retardée des dents lactées, d'anomalies coronoradiculaires (raccourcissement, finesse, retard d'édification radiculaire) prédominant au niveau des prémolaires et molaires, de microdontie ou d'hypodontie (^{fig. 4}). Après conditionnement par irradiation corporelle totale et chimiothérapie à haute dose, suivi de greffe de moelle osseuse pour leucémie aiguë, de telles séquelles dentaires ont été observées chez plus de la moitié des enfants de 10 ans après la greffe (^{Uderzo et al., 1997}). Plus récemment, le rôle délétère de certains antimitotiques (vinblastine, vincristine, cyclophosphamide, doxorubicine et methotrexate) a été souligné dans plusieurs études (^{Kaste et al., 1997} ; ^{Kaste et al., 1998} ; ^{Maguire et al., 1987} ; ^{Rosenberg et al., 1987} ; ^{Rosenberg, 1990} ; ^{Salagnac et al., 1996} ; ^{Woltgens et al., 1997}). Des anomalies semblables à celles observées après la radiothérapie ont été décrites (^{fig. 5}), avec parfois des altérations beaucoup plus ténues et observées au microscope lors d'avulsion dentaire de nécessité (^{fig. 6a} et ^6b).

Conclusion

Lors des 40 dernières années, l'intensification des traitements anticancéreux chez l'enfant, notamment de la chimiothérapie, a permis d'augmenter les taux de guérison à plus de 75 %. Il est donc essentiel de se préoccuper de la qualité de cette guérison, et donc de diminuer la morbidité au cours du traitement et les séquelles après celui-ci. C'est pourquoi la collaboration multidisciplinaire, clé de voûte de la prise en charge thérapeutique, doit s'exercer à tous les niveaux. Les techniques chirurgicales moins mutilantes et la diminution des indications de la radiothérapie ont déjà permis d'atteindre certains de ces objectifs. Les complications odontologiques, tant aiguës que chroniques, sont de mieux en mieux connues, et leur traitement, tant curatif que préventif, impose une collaboration optimale entre les équipes d'oncologie pédiatrique et celles d'odontologie autour de l'enfant malade. Cette action concertée doit être réalisée dès le diagnostic afin de faire le bilan lésionnel, avant et pendant le traitement, afin d'effectuer les traitements préventifs tout en respectant le protocole oncologique puis, dans le suivi à long terme, afin de dépister et traiter précocement les séquelles. Cette prise en charge multidisciplinaire doit s'exercer tant en milieu hospitalier qu'à l'extérieur. L'intérêt de soins spécifiques, afin de prévenir et de mieux traiter les mucites et les séquelles maxillofaciales et dentaires, doit être évalué dans le cadre de protocoles prospectifs multicentriques.

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