Intégration biologique des restaurations dentaires

Introduction

La recherche du succès à long terme dans la restauration des dents délabrées est plus que jamais la finalité visée. Grâce aux nouveaux matériels et aux nouvelles techniques, grâce à l'usage de plus en plus répandu des aides visuelles pour toute l'équipe dentaire et à une meilleure connaissance de la biologie gingivo-dentaire, dentistes généralistes et dentistes prothésistes peuvent prolonger l'espérance de vie de leurs restaurations.

Afin de répondre aux attentes des patients, nous devons être capables de réaliser des prothèses biologiquement intégrées « disparaissant », une fois scellées, parmi les dents naturelles. A cette fin, la santé parodontale est le préalable indispensable à toute restauration définitive. Quant à la recherche de la prévisibilité à long terme, elle passe par la réalisation de restaurations conçues et positionnées dans le plus grand respect des tissus gingivaux.

Précision prothétique et situation des limites

L'emplacement des limites par rapport au parodonte a fait l'objet de nombreuses recherches (^{Waerhaug, 1953} ; ^{Silness, 1970} ; ^{Newcomb, 1974}). Dès 1953, Waerhaug évalua histologiquement les réactions tissulaires en présence de limites placées sous-gingivalement.

L'importance de la précision des limites est apparue immédiatement : le ciment au phosphate de zinc, classiquement employé pour les scellements définitifs, présentait, du fait de son haut degré de porosité et de solubilité, un environnement idéal pour la prolifération bactérienne et les réactions tissulaires se manifestèrent très vite.

A l'évidence, un espace réduit entre la limite prothétique et la préparation diminue la surface de ciment exposée à l'environnement parodontal. Le positionnement sous-gingival d'une limite à des fins esthétiques ayant été considéré comme la cause directe de l'augmentation de l'indice gingival (^{Silness et Ohm, 1974} ; ^{Valderhaug et Birkeland, 1976} ; ^{Valderhaug et Heloe, 1977}), il a été dès lors recommandé de conserver, autant que faire se pouvait, des limites supragingivales.

Les dernières décennies ont vu la mise au point de nouveaux ciments de scellement ainsi que de techniques de collage ; simultanément, la précision des ajustages a considérablement progressé. Malheureusement, nous ne disposons que de peu de données sur la réponse tissulaire à ces nouveaux ciments. Du fait de ces nouveaux matériaux et de l'amélioration subséquente des ajustages, le problème de la situation des limites a été reconsidéré et les conclusions anciennes ont été partiellement modifiées. En 1990 a et b, une étude rétrospective de Carnevale et al. a été dirigée sur l'influence de la position de la limite prothétique sur l'indice gingival. Sur 510 couronnes examinées, 64,8 % avaient des limites situées entre 1 et 2 mm sous-gingivalement. Malgré cette situation, 76,6 % des restaurations avaient un indice gingival de 0, 22,3 % en avaient un de 1 et seulement 1,1 % présentait un indice gingival de 2.

On peut en conclure que la précision de l'ajustage (^{Fuzzi et Carnevale, 1997}) semble plus importante que la situation des limites (^{Lang et al., 1983}) (^{fig. 1}, ² et ³).

Espace biologique

Lorsque les limites des restaurations sont poussées au-delà de la limite gingivale, soit pour englober une zone détruite, soit pour augmenter la rétention, on court le risque de violation de l'espace biologique (^{Cohen, 1962}). Cet espace, défini comme étant la somme des hauteurs de l'épithélium jonctionnel et de l'attache conjonctive supracrestale, a été mesuré par ^{Gargiulo et al. en 1961}, qui avaient noté une valeur moyenne de 2,04 mm. En ^{1994, Vacek et al.} reprirent le protocole de l'étude de Gargiulo, cette fois-ci sur des sujets humains autopsiés, et obtinrent des dimensions légèrement inférieures aux précédentes. Les deux groupes étaient cependant d'accord pour signifier que l'épithélium avait une plus grande variabilité dimensionnelle que le tissu conjonctif. Une des données les plus intéressantes de l'article de Vacek est que la dimension de l'espace biologique varie légèrement en fonction de la position de la dent sur l'arcade. Quand les limites des restaurations viennent empiéter sur l'espace biologique, des réactions inflammatoires ont été relevées (^{Parma-Benfenati et al., 1985} ; ^{Tarnow et al., 1986} ; ^{Tal et al., 1989} ; ^{Gunay et al., 2000}) (^{fig. 4}). Le dilemme clinique le plus fréquent est le suivant : où peuvent être placées les limites des couronnes sans violation de l'espace biologique ? Certains, comme ^{Ingber et al. (1977)}, ont recommandé une distance de 3 mm de structure dentaire saine entre la crête osseuse et la limite prothétique pour assurer le succès à long terme de la restauration (^{fig. 5} et ⁶), ceci garantissant un espace suffisant à l'épithélium jonctionnel, aux fibres conjonctives supracrestales ainsi qu'à environ 1 mm de sulcus gingival. D'autres auteurs préfèrent disposer de 4 mm ou plus (^{Rosenberg et al., 1980} ; ^{Wagenberg et al., 1989} ; ^{Becker et al., 1998}).

Smukler et Chaibi ont avancé, en 1997, une hypothèse selon laquelle un tissu gingival supracrestal excisé se reformerait de façon prédéterminée génétiquement (^{fig. 7} et ⁸). La quantité de cette nouvelle croissance semblerait dépendante de l'anatomie sous-jacente de la dent et de l'os et pourrait varier de façon significative selon le site.

Cette croissance coronaire du parodonte marginal après élongation a également été démontrée dans une étude récente de ^{Pontoriero et Carnevale (2001)}, où des valeurs moyennes différentes de nouvelle croissance ont été observées selon que les mesures étaient faites interproximalement, vestibulairement ou lingualement.

Dans son étude de ^{1953, Waerhaug} a rapporté que des limites positionnées à 0,4 mm du fond du sulcus et n'empiétant pas sur les fibres conjonctives ne montraient aucun signe d'inflammation à l'examen microscopique.

A partir de toutes les données mentionnées ci-dessus, il apparaît clairement que les chirurgiens-dentistes ne doivent pas se fier aujourd'hui à une valeur moyenne standard de la dimension de l'espace biologique en tant que guide pour déterminer la position des limites.

Considérations cliniques

On doit garder à l'esprit un certain nombre de facteurs pour restaurer ou respecter un espace biologique qui doit être traité prothétiquement. Parmi ceux-ci, il faut citer l'anatomie de la zone (^{Gargiulo et al., 1961}) et son biotype (^{Olsson et Lindhe 1991} ; ^{Olsson et al., 1993} ; ^{Becker et al., 1997} ; ^{Weisgold et al., 1997}), la situation des furcations s'il y a lieu (^{Mardam-Bey et al., 1991} ; ^{Dibart et al.,} soumis à publication) ainsi que la quantité de structure dentaire résiduelle (^{fig. 9,} , ¹⁰ et ¹¹).

Il est important de réaliser qu'une élongation coronaire dans les sextants antérieurs peut provoquer un préjudice esthétique (^{Tarnow et al., 1992}). Afin d'éviter ces complications, des approches différentes ont été proposées, comme l'éruption orthodontique forcée (^{Ingber, 1976} ; ^{Pontoriero et al., 1987}). L'anatomie parodontale (tissus mous et durs) peut être globalement divisée en deux catégories (^{Ochsenbein et Ross, 1973}) : le type épais et plat et le type fin et festonné. Le type fin, présent chez une minorité d'individus (^{Weisgold et al., 1997}), constitue un défi clinique. Sa fragilité implique une manipulation extrêmement attentive car la moindre agression peut provoquer une récession de la bordure gingivale. A la différence du parodonte fin et festonné, le parodonte épais est moins enclin à la récession en cas de blessure et sa réaction classique est la formation d'une poche parodontale.

L'ensemble de ces caractéristiques anatomiques doit être pris en considération avant toute restauration.

On doit prêter une attention particulière à la ligne de finition de la préparation et à l'architecture diversement festonnée de l'os (^{fig. 12}). La ligne de jonction amélo-cémentaire est parallèle au feston osseux si le parodonte est sain. Le feston gingival est conditionné à la fois par l'anatomie osseuse sous-jacente et par l'anatomie dentaire (^{Olsson et al., 1993}) ; il peut être semblable ou plus marqué que le feston osseux ; des dents antérieures aux postérieures, il tend à devenir plus horizontal. Les données publiées ont montré à quel point une effraction de l'espace biologique interproximal, par exemple une préparation horizontale et rectiligne dans un espace antérieur festonné, pouvait entraîner des changements pathologiques au niveau vestibulaire (^{Kois et Spear, 1992}).

Le travail dans la zone interproximale est très exigeant et toute pénétration accidentelle dans l'espace biologique peut provoquer un remodelage de la marge des tissus durs et mous (^{Tarnow et al., 1986}). Les conséquences d'un dommage d'origine iatrogène varient en passant d'une augmentation du niveau inflammatoire (^{Gunay et al., 2000}) à une perte de hauteur d'os (^{Tarnow et al., 1986}). Elles peuvent être corrélées à de nombreux paramètres comme la position de la crête osseuse et son épaisseur, le niveau d'hygiène de la zone, la résistance individuelle du sujet, la précision d'ajustage des limites prothétiques et la présence ou l'absence de tissu kératinisé (^{Stetler et Bissada, 1987}). Il est important de toujours connaître la distance séparant la limite prothétique envisagée de la crête osseuse, distance qui peut être appréciée cliniquement par sondage transgingival sous anesthésie locale (^{Kois, 1994}) et, dans les secteurs postérieurs, grâce à des radiographies bite wing verticales correctes (^{Reed et Polson, 1984}). Si cette distance est inférieure à 3 mm, on devra être extrêmement attentif dans l'établissement de limites sous-gingivales qui ne devront en aucun cas dépasser une profondeur de 0,5 mm sous le bord marginal gingival (^{Kois, 1996}) (^{fig. 13} et ¹⁴). En accord avec ce qui a été établi par Kois en 1996 et ultérieurement démontré par ^{Gunay et al., en 2000}, dans une étude prospective de 2 ans en clinique humaine, il y a un consensus pour considérer que tout doit être mis en œuvre pour maintenir les limites à une distance minimale de 2 à 2,5 mm de la crête osseuse. En outre, il est important d'avoir accès à la zone de façon aussi atraumatique que possible et, en cela, l'insertion d'un cordonnet rétracteur dans le sulcus est d'une aide appréciable (^{Dragoo et Williams, 1981}) (^{fig. 15}, ¹⁶ et ¹⁷ ).

Avant de pratiquer une élongation coronaire sur la zone où on placera la prothèse, un examen minutieux de l'anatomie est une fois de plus extrêmement utile pour imaginer le résultat souhaité. La stratégie opératoire sera établie en fonction du type de parodonte et, en cas de gencive fine et festonnée dans le secteur antérieur, d'autres techniques comme l'éruption forcée avec fibrotomie seront envisagées afin de rechercher le meilleur résultat esthétique (^{Kozlovsky et al., 1988}). Quelques auteurs (^{Steiner et al., 1981} ; ^{Dowling et al., 1994}) ont montré des différences de cicatrisation de la gencive après chirurgie selon l'épaisseur des tissus parodontaux. On peut dès lors s'attendre à voir les gencives fines et festonnées se rétracter en direction apicale alors que les tissus épais auront au contraire tendance à revenir à un niveau plus coronaire.

Dans l'évaluation préopératoire, il est important de situer les ouvertures des furcations et d'apprécier l'anatomie du tronc cervico-radiculaire (^{Becker et al., 1998}). En cas d'ostéotomie, les furcations constituent parfois une limite à l'élimination osseuse et, alors, une violation de l'espace biologique peut avoir lieu si la limite prothétique vient se terminer trop près du septum osseux interradiculaire (^{Dibart et al.,} soumis à publication).

Il est souvent avantageux de repréparer les dents pendant la chirurgie d'élongation afin d'optimiser le profil d'émergence à la jonction gingivo-dentaire, d'évaser la zone des furcations si nécessaire, d'établir précisément le degré d'extension apicale du matériau de restauration qui sera utilisé pour le pilier prothétique et d'ouvrir les embrasures en cas de proximité radiculaire (^{Carnevale et al., 1990a} ; ^{Carnevale et al., 1990b}). La préparation peropératoire, si elle s'avère nécessaire, ne doit être réalisée que sur dent dépulpée. Elle est suivie, pendant la période de cicatrisation postopératoire, d'une résorption osseuse d'environ 1 mm (^{Carnevale et al., 1990a} ; ^{Carnevale et al. 1990b}). Dans la zone de la furcation, il est conseillé de laisser les fibres conjonctives attachées au cément afin à la fois de minimiser la résorption postopératoire mais aussi de réduire le risque de création d'un problème de maintenance dans la furcation (^{Levine et Stahl, 1972}) (^{fig. 18}, ¹⁹, ²⁰, ²¹, ²², ²³, ²⁴ et ²⁵ .

Il est possible d'essayer de prévoir le degré de nouvelle croissance gingivale dans la période postopératoire dans les zones opérées grâce à un sondage transgingival jusqu'au niveau osseux (^{Smukler et Chaibi, 1997}).

Parfois, le sondage transgingival sous anesthésie locale peut être fait sur la ou les dents de l'autre côté de l'arcade, en tablant sur la symétrie physiologique de la bouche. Cette « colonne tissulaire » tendra à se reconstituer à la même dimension autour de la ou des dents en question à la fin du processus de cicatrisation. Si l'on admet cette hypothèse, la mesure de la substance dentaire résiduelle émergeant de l'os permet de déterminer le degré d'ostéoectomie nécessaire au réaménagement de la colonne tissulaire préalablement mesurée.

De cette façon, il peut être possible de prévoir approximativement la quantité finale de structure dentaire saine disponible au-dessus de la gencive pour la préparation des restaurations. Ces prévisions sont beaucoup moins fiables avec un parodonte fin et festonné et il faut être extrêmement prudent dans les tentatives de prévision du résultat chirurgical final chez ces patients-là qui, heureusement, ne représentent que 15 % des sujets (^{Weisgold et al., 1997}).

Quand les matériaux de restauration intéressent la partie cervicale du pilier dentaire, il est important de réaliser que la hauteur de structure dentaire émergeant au-dessus de l'os doit être augmentée jusqu'à 4 ou 5 mm. Cet aménagement est important car il autorise le placement des limites de la restauration sur une structure dentaire saine et la création d'un effet de sertissage, permettant de réduire le risque de fracture (^{Eissman et al., 1976}).

C'est seulement grâce à l'examen préalable de l'anatomie de la zone et à l'analyse minutieuse du délabrement de la dent (ou des dents) qu'il est possible de réaliser des restaurations prothétiques biologiquement intégrées. Le respect ou la restauration du délicat équilibre biologique des tissus considérés implique une appréciation complète du scénario clinique sur la base d'une analyse au cas par cas.

Réactions tissulaires aux procédés de restauration

C'est au cours des nombreuses étapes de préparation des dents à restaurer que les tissus parodontaux peuvent être involontairement endommagés. Le soin qui doit être pris pour éviter d'empiéter sur l'espace biologique a déjà été discuté et il n'en sera plus question. Mais il faut se rappeler que d'autres agressions iatrogènes peuvent affecter le parodonte et empêcher la réalisation d'une prothèse biologiquement intégrée. Dans le domaine des dommages infligés au parodonte par un instrument rotatif, ^{Loë (1968)} a étudié chez le chien les attaches épithéliales et conjonctives pendant la préparation d'une dent. Des données histologiques en clinique humaine ont ensuite été publiées par ^{Dragoo et Williams (1981} et ¹⁹⁸²). Les conclusions essentielles de ces deux études sur l'homme ont été que toute manœuvre prothétique réalisée au-delà de la limite gingivale sur un parodonte malade pouvait en aggraver l'état alors que toute lésion causée par des instruments rotatifs, des cordonnets rétracteurs ou un bistouri électrique était réversible en 1 mois dès lors qu'on avait affaire à une gencive saine. Le seul commentaire que l'on puisse faire sur ces études, comme le reconnaissent les auteurs, est la présence, dans tous les cas, d'une inflammation clinique au bout de 4 semaines au niveau de la gencive marginale autour des couronnes provisoires. De plus, sur les coupes histologiques, le tissu n'est jamais exempt d'infiltrat inflammatoire.

Dans une comparaison de différentes techniques pour obtenir des empreintes précises des limites sous-gingivales, ^{Ingraham et al. (1981)} ont mis l'accent sur les difficultés de contrôle de la chirurgie électrique comparée au curetage gingival pratiqué avec des instruments rotatifs. Un traumatisme accidentel des fibres conjonctives pendant les manœuvres de restauration peut être irréversible et provoquer un déplacement apical de l'appareil d'attache (^{Tarnow et al., 1986}). Ces manœuvres intrasulculaires peuvent être réalisées sans dommage pour les tissus quels que soient le type de technique ou de préparation marginale (^{Carnevale et al., 1990} ; ^{Fuzzi et Carnevale, 1997}). A cette fin, chaque étape clinique doit impérativement être exécutée de façon atraumatique jusqu'à l'obtention d'un ajustage marginal précis.

Stabilité postopératoire des tissus gingivaux

Lorsqu'une intervention chirurgicale est nécessaire à la restauration d'une relation acceptable entre la prothèse et les tissus parodontaux, il faut attendre suffisamment longtemps pour que la cicatrisation soit effective. La cicatrisation après chirurgie parodontale est différente selon les individus et il semble que plusieurs facteurs interviennent dans le processus. Le tabac et l'âge du patient ont été l'un et l'autre considérés comme susceptibles de diminuer ou de ralentir les séquences successives de cicatrisation (^{Preber et Bergström, 1990} ; ^{Holm-Pedersen et Loë, 1971}). Alors que toutes les études montrent une nouvelle croissance tissulaire en direction coronaire d'environ 4 mm après chirurgie, le rythme du phénomène est toujours sujet à controverse. Classiquement, on conseille d'attendre au moins de 6 à 8 semaines avant l'empreinte définitive pour les dents postérieures, et ce afin d'avoir l'assurance d'un niveau de maturation acceptable du tissu conjonctif (^{Ramfjord et al., 1966}). ^{Rosen et Gitnick, en 1964}, ont été partisans de placer les limites au-dessus de la gencive au bout de 6 à 8 semaines car, en présence de tissu épais, la maturation progressive porte de toute façon les limites en situation sous-gingivale. Quand l'esthétique est importante, on a recommandé (^{Wise, 1985} ; ^{Dowling et al., 1994}) un délai de cicatrisation de 5 à 6 mois pour obtenir la stabilisation du bord libre gingival.

^{Bragger et al. (1992)}, dans leur étude sur 6 mois après élongation coronaire, rapportent que, « une fois définis par la chirurgie, les changements de niveau du bord de la gencive libre sont, en moyenne, minimes ». Quand on analyse plus en détail leurs résultats, il apparaît que 38 % seulement des zones opérées étaient stables de 6 semaines à 6 mois après chirurgie, que dans 33 % des cas il y avait migration coronaire et dans 29 % migration apicale. Il semble donc clair, d'après cette étude, que dans les zones esthétiques, un délai de cicatrisation de 6 mois puisse se révéler insuffisant, données qui semblent confirmées par l'étude déjà citée de ^{Pontoriero et Carnevale (2001)}. De plus, dès 1982, van der Velden concluait que « le déplacement du bord libre gingival en direction coronaire n'était pas encore accompli à 6 mois ».

A partir de toutes les informations dont nous disposons aujourd'hui, on peut dire pour conclure qu'une année entière peut être nécessaire à la nouvelle formation d'un bord libre gingival stable. C'est ce qu'on doit prendre en considération quand on désire un positionnement sous-gingival d'une ligne de finition précis, élément tellement important dans la recherche du meilleur résultat esthétique pour nos reconstructions.

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