L'élongation coronaire à visée esthétique

Introduction

L'omnipraticien est confronté à des patients qui présentent une altération dentoparodontale sévère, nécessitant une restauration prothétique. Ce traitement souvent pluridisciplinaire implique de résoudre le problème esthétique et fonctionnel. Il est indispensable, pour recréer l'harmonie du sourire, d'analyser et de prendre en compte la ligne du sourire, des lèvres, des collets et des bords libres du groupe incisivocanin, ainsi que la forme, les dimensions et la position des dents dans l'organisation finale du résultat esthétique (^{Decup et Renault, 1995}). On constate que parmi tous ces critères de référence, la liberté d'intervention se réduit le plus souvent aux structures dentaires (modification de forme, de teinte, de position) et aux tissus gingivo-osseux (chirurgie gingivale, osseuse…). Ainsi ont été démontrées les possibilités d'obtenir une esthétique dentaire de haut niveau si l'environnement esthétique idéal a été rétabli (^{Nowzari, 1998} ; ^{Kay, 2002}).

L'élongation coronaire recouvre l'ensemble des techniques essentiellement chirurgicales visant à aménager les tissus parodontaux autour des dents pour redonner des limites cervicales supragingivales et augmenter la hauteur coronaire, afin d'améliorer l'esthétique ou la rétention de la couronne prothétique tout en respectant ou en recréant l'espace biologique. Ce dernier, constitué par l'épithélium de jonction et l'attache conjonctive, représente la distance minimale entre le fond du sulcus et le sommet de la crête osseuse. Sa valeur moyenne pour un parodonte sain a été quantifiée par ^{Gargiulo et al. (1961)} à 2,04 mm, avec des valeurs extrêmes de 1,77 et 2,43 mm (^{fig. 1}). Le respect de l'intégrité de l'espace biologique est impératif (^{Ingber et al., 1977}). Tout empiétement, soit par la situation sous-gingivale de la limite de préparation d'une prothèse conjointe, soit par la réalisation d'un soin conservateur à la suite d'une lésion carieuse ou d'une fracture corono-radiculaire, entraînera une réaction inflammatoire du parodonte avec une augmentation du fluide gingival, une migration apicale de l'épithélium de jonction puis, à terme, une résorption osseuse (^{Flores de Jacoby et al., 1989}).

Pour réaménager cet espace biologique tout en respectant ou recréant les critères esthétiques, le praticien sera amené à choisir différentes thérapeutiques. Cet article se propose d'étudier les situations cliniques qui nécessitent une élongation coronaire à l'aide de thérapeutiques chirurgicales.

Diagnostic

Les différentes situations cliniques auxquelles le praticien sera confronté peuvent être classées en deux groupes distincts. Le premier se rapporte à l'aménagement du sourire gingival (^{Kawamoto, 1982} ; ^{Levine et Mc Guire, 1997}). Le motif de la consultation sera souvent une demande esthétique de la part du patient, qui peut être corrélée à trois causes principales :

- une éruption passive incomplète (^{Evian et al., 1993}) ;

- une hypertrophie et/ou une hyperplasie gingivales (^{Meraw et Sheridan, 1998}) ;

- un accroissement du maxillaire antérieur.

Le deuxième groupe réunit tout ce qui touche à la restauration de l'espace biologique et de l'environnement parodontal, à la suite :

- d'une fracture corono-radiculaire ;

- d'une carie sous-gingivale ;

- d'une insuffisance de rétention prothétique ;

- d'une insuffisance de l'environnement parodontal.

L'analyse préopératoire va permettre de dégager les éléments clés de la décision, de déterminer les indications et les contre-indications et, enfin, de corréler interventions chirurgicales et situation clinique (^{Lormée et al., 1986} ; ^{Smukler et Chaibi, 1997}).

Indications

Les indications vont dépendre, d'une part, de facteurs dento-parodontaux et analyser :

- la qualité et la quantité de gencive et de gencive attachée ;

- la présence de poches parodontales ;

- l'anatomie radiculaire (longueur, forme du tronc radiculaire, localisation de la furcation) ;

- l'épaisseur des parois de tissu dentaire sain ;

- la distance entre le sommet de la crête osseuse et la limite de tissu dentaire sain.

Elles vont dépendre, d'autre part, de facteurs prothétiques en déterminant :

- la situation des limites prothétiques ;

- le type des limites ;

- la hauteur de couronne clinique minimale permettant un ancrage et une rétention suffisants.

En outre, il faudra prendre en compte les facteurs esthétiques, notamment l'harmonie du feston gingival et la position de la ligne du sourire.

Contre-indications

Pour les contre-indications, il faut analyser les éléments suivants :

- un rapport couronne/racine inférieur à 1 ;

- une lésion d'origine endodontique alors que le traitement radiculaire ne peut être repris correctement ;

- une résection osseuse qui intéresse des zones de furcation de la dent concernée et éventuellement des dents collatérales ;

- un résultat inesthétique souvent dans le secteur antérieur ;

- une correction osseuse qui entraîne une perte d'ancrage trop importante.

Eléments clés du diagnostic

L'examen clinique qui va orienter le choix thérapeutique comporte plusieurs éléments (^{Taieb et al., 1999}) :

- le sondage sulculaire ;

- les mesures de la hauteur et de l'épaisseur de gencive et de la gencive attachée ;

- l'évaluation radiographique ;

- l'examen du sourire et du rapport entre le bord des lèvres et le feston gingival.

Sondage sulculaire

Le sondage du sulcus est réalisé tout autour de la dent, à l'aide d'une sonde parodontale. Il permet d'évaluer :

- le trajet d'une fracture ou d'une fêlure ;

- la situation de la limite de préparation prothétique et coronaire à l'attache épithélio-conjonctive, qui doit rester intrasulculaire ;

- la présence de poches parodontales.

Mesure des hauteurs de gencive et de gencive attachée

La hauteur de gencive est la distance entre le bord libre gingival et la ligne mucogingivale. Elle est mesurée en plaçant la sonde parodontale contre la gencive. La hauteur de gencive attachée est calculée en retranchant la profondeur du sulcus de la hauteur totale de gencive. Celle qui est admise pour une limite intrasulculaire est de 3 mm associée à une gencive de 5 mm (^{Maynard et Wilson, 1979}). De telles hauteurs ne semblent pas indispensables pour des limites supragingivales. La hauteur de gencive attachée seule ne permet pas d'apprécier le potentiel de résistance du parodonte marginal lors d'une restauration prothétique. L'estimation de l'épaisseur de la gencive attachée est un facteur qualitatif important à considérer (^{Wennström, 1987}). On peut l'apprécier cliniquement par la transparence plus ou moins importante de la gencive : si l'on peut voir, au travers de la gencive marginale, une sonde placée dans le sulcus, il est peu probable qu'un tel tissu reste stable en présence d'une restauration prothétique.

Ces mesures de gencive vont être les éléments clés du choix thérapeutique qui se fera en fonction des réponses apportées aux questions suivantes :

- y a-t-il une hauteur de gencive suffisante ? Peut-elle être diminuée en maintenant une bonne santé parodontale ?

- si la hauteur de gencive attachée est insuffisante, voire absente, est-il possible de l'augmenter ou de la créer ?

Evaluation radiographique

La radiographie rétro-alvéolaire, après élimination des tissus altérés, va permettre d'évaluer la distance entre la limite du tissu dentaire sain et le sommet de la crête osseuse. Cette distance correspond à l'espace chirurgical préprothétique (^{fig. 2}) qui est composé de l'espace biologique additionné à la profondeur du sulcus. S'il est supérieur ou égal à 3 mm, le niveau osseux ne sera pas modifié. Par contre, s'il est inférieur à 3 mm, il sera nécessaire de réaliser une chirurgie osseuse par ostéotomie et ostéoplastie.

Il est important, lors de cette évaluation radiographique, de porter une attention particulière à :

- l'épaisseur des dents ;

- la longueur et la forme des racines ;

- la position des zones de furcation radiculaires ;

- la présence de proximités radiculaires ;

- la qualité des traitements endodontiques.

Examen du sourire

Cet examen permet de déterminer la ligne du sourire. Celle-ci est définie par le tracé imaginaire qui suit le bord inférieur de la lèvre supérieur étirée par le sourire. ^{Tjan et Miller (1984)} ont décrit trois catégories de lignes du sourire :

- une situation haute (le sourire découvre la totalité des dents ainsi qu'une bande de gencive) ;

- une situation moyenne (exposition des dents et des papilles) ;

- une situation basse (les 2/3 des dents sont découverts).

Il est intéressant de noter que 80 % des patients ont une ligne de sourire moyenne (^{Tjan et Miller, 1984}).

Cet examen clinique préopératoire nous permet d'évaluer les différents éléments de décision par rapport à une situation clinique idéale qui serait :

- une profondeur de sulcus de 1 à 2 mm ;

- une hauteur de gencive supérieure à 5 mm, dont 3 mm de gencive attachée ;

- un espace chirurgical préprothétique de 3 mm ;

- une absence de préjudice esthétique après chirurgie.

Techniques chirurgicales

Le choix de la thérapeutique chirurgicale d'élongation coronaire dépendra de l'ensemble des éléments clés qui viennent d'être décrits (^{tableau 1}) et, plus particulièrement, de :

- la hauteur de gencive attachée, qui conditionne le tracé d'incision ;

- l'espace chirurgical préprothétique, qui conditionne la quantité d'os à éliminer.

Comme dans toute chirurgie parodontale, l'intervention s'inscrit dans un plan de traitement. La séquence suivante doit être respectée :

- examen clinique et radiographie ;

- réduction de l'inflammation par détartrage et éventuellement surfaçage radiculaire ;

- temporisation par prothèse provisoire ;

- réévaluation ;

- chirurgie parodontale.

Au terme de cette évaluation, l'intervention sera justifiée si elle ne compromet pas les dents adjacentes, si l'esthétique du secteur est satisfaisante après chirurgie et si le pronostic à long terme de la restauration est favorable (^{Wagenberg, 1998}).

Gingivectomie à biseau interne

L'objectif de la gingivectomie est d'éliminer le tissu gingival en excès afin d'obtenir un contour gingival esthétiquement harmonieux et compatible avec les manœuvres d'hygiène individuelles et professionnelles. Elle ne peut être envisagée qu'en présence d'au moins 5 mm de gencive, dont 3 mm de gencive attachée, associée à un espace chirurgical prothétique de 3 mm (^{Ramfjord, 1952} ; ^{Rateitschak et al., 1986}).

Cas clinique : une patiente de 50 ans nécessite une restauration prothétique complète au maxillaire. La situation clinique montre des dents assez courtes avec une insuffisance de rétention prothétique, un sourire gingival, une hauteur de gencive suffisante et un espace chirurgical préprothétique supérieur à 3 mm (^{fig. 3}). La gingivectomie à biseau interne s'impose comme technique chirurgicale (^{fig. 4}). Le résultat montre la modification de la longueur et de la forme des dents, le respect des espaces interdentaires ainsi que de l'ensemble des tissus parodontaux (^{fig. 5}).

Lambeau positionné apicalement

Initialement réalisée en pleine épaisseur (^{Nabers, 1954}), cette technique chirurgicale a été modifiée et permet de déplacer les tissus gingivaux en épaisseur partielle. La dissection d'une partie de la gencive positionnée ensuite apicalement laisse le périoste exposé pour protéger l'os alvéolaire et favoriser la cicatrisation (^{Staffileno et al., 1962}). La quantité de gencive attachée présente sur le site est le paramètre à prendre en compte pour le choix de la technique chirurgicale : s'il existe une quantité suffisante de gencive (5 mm) et une insuffisance de gencive attachée, l'intervention peut être réalisée en pleine épaisseur avec le déplacement de l'ensemble de la gencive après décollement du lambeau muco-périosté au-delà de la ligne muco-gingivale. Inversement, si un problème d'insuffisance de gencive attachée s'ajoute à celui de l'élongation coronaire, le lambeau d'épaisseur partielle déplacé apicalement permet de répondre dans le même temps chirurgical aux deux indications.

Dans le cas clinique suivant, une patiente de 40 ans présente une parodontite chronique de forme modérée, associée à des poches parodontales dans le secteur antérieur (^{fig. 6}) avec un diastème secondaire entre 21 et 22 et une exposition des limites prothétiques. L'analyse de l'ensemble des critères de décision permet d'indiquer le lambeau de pleine épaisseur déplacé apicalement de façon à régler, dans le même temps, l'élimination des poches parodontales (^{fig. 7} et ⁸) et l'élongation coronaire à visée esthétique afin d'aligner l'ensemble des collets anatomiques du secteur incisivo-canin (^{fig. 9}).

Chirurgie osseuse

La chirurgie osseuse implique une démarche diagnostique pertinente et des techniques opératoires spécifiques (^{Friedman, 1955} ; ^{Ochsenbein, 1986}). L'élongation coronaire associera la chirurgie osseuse à un lambeau de pleine épaisseur, ou à un lambeau d'épaisseur partielle déplacé apicalement s'il y a nécessité d'augmenter en même temps la hauteur de gencive attachée (^{Bragger et al., 1992} ; ^{Caillon et Danan, 2000} ; ^{Jorgensen et Nowzari, 2001}). La chirurgie osseuse aura pour but de rétablir l'espace chirurgical préprothétique ainsi que l'espace biologique. Elle sera effectuée par ostéotomie, qui éliminera l'os d'ancrage des fibres desmodontales, et complétée par ostéoplastie afin de remodeler le contour osseux (^{Schluger, 1949}).

Voici le cas clinique d'un patient de 35 ans ayant déjà perdu une deuxième molaire et qui présente une première molaire délabrée ne permettant même pas la réalisation d'une dent provisoire du fait des limites sous-gingivales existantes (^{fig. 10}). L'analyse clinique et radiologique de l'ensemble des éléments de décision permet d'indiquer la conservation de la première molaire maxillaire, grâce à une chirurgie osseuse (ostéoplastie-ostéoectomie) effectuée au cours d'un lambeau muco-périosté déplacé apicalement, associé à la correction rétro-molaire (distal wedge) (^{fig. 11}). La réalisation prothétique peut alors être effectuée dans les conditions optimales (^{fig. 12}).

Egression orthodontique

Lorsque la chirurgie osseuse doit aboutir à un résultat inesthétique ou entraîner une réduction osseuse trop importante, l'égression orthodontique (^{Berglundh et al., 1991} ; ^{Koslovsky et al., 1998}) devient alors l'indication de choix qui permet de récupérer un rapport couronne/racine favorable. La mécanique orthodontique aboutit à l'extrusion de la racine à travers le parodonte grâce à des forces importantes, avec un déplacement rapide et en évitant une résorption radiculaire (^{Fontenelle, 1982} ; ^{Biggerstaff et al., 1986} ; ^{Pontoriero et al., 1987}). L'égression orthodontique peut être complétée par de la chirurgie parodontale d'élongation afin d'obtenir le résultat le plus favorable.

Dans ce cas, le traitement orthodontique sera associé à une fibrotomie sulculaire circonférentielle afin de limiter le déplacement du tissu osseux (^{Korbendau et Guyomard, 1998}).

Dans ce cas clinique, un patient de 50 ans présente une perte tissulaire importante au niveau de 25 et 27. L'analyse des différents critères de décision montre que 27 doit être extraite et que 25 ne peut pas être récupérée par chirurgie osseuse (^{fig. 13}). En effet, cela aboutirait à une perte d'ancrage importante et à une exposition de l'espace interradiculaire de 26. La racine de 25 peut être conservée grâce à une égression orthodontique d'environ 6 semaines (^{fig. 14}), associée à un lambeau d'épaisseur partielle déplacé apicalement permettant de compléter l'élongation coronaire, d'aligner les collets anatomiques et de renforcer la gencive (^{fig. 15}). Le résultat final (clinique et radiologique) montre que l'ensemble des critères a été effectivement respecté, ce qui permet la réalisation d'une restauration prothétique fonctionnelle et esthétique (^{fig. 16} et ¹⁷).

Conclusion

Les élongations coronaires améliorent les rapports parodonto-prothétiques en restaurant l'intégrité de l'espace biologique. La qualité des résultats obtenus repose sur l'analyse minutieuse des données cliniques et radiologiques ainsi que sur la précision du geste chirurgical. Les bénéfices d'une élongation coronaire seront jugés sur la pérennité d'une restauration prothétique dans un contexte de santé parodontale. Rarement limitée à une dent, l'élongation coronaire s'inscrit dans un traitement d'ensemble impliquant l'évaluation de l'ensemble des facteurs biologiques, anatomiques et esthétiques.

Demande de tirés à part

Marc DANAN : 4, rue du Petit-Pont - 75005 PARIS - FRANCE.

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