La gingivite ulcéro-nécrotique chez l'enfant sénégalais : étude épidémiologique

Introduction

La gingivite ulcéro-nécrotique (GUN) est une atteinte inflammatoire sévère de la gencive, dont le siège se situe au niveau des papilles interdentaires et qui peut s'étendre à la gencive marginale et attachée, de même qu'aux autres zones de la muqueuse buccale. Elle se rencontre en Europe chez les adolescents à partir de 15 ans et les adultes jeunes, alors qu'en Afrique subsaharienne, elle atteint les enfants âgés entre 2 et 7 ans et issus de milieux défavorisés (^{Enwonwu et al., 1999a}). Une prévalence de 11 à 27 % a été retrouvée au Nigeria (^{Kamagate et al., 2001} ; ^{Albandar et Tinoco, 2002}). La GUN a souvent été associée à la malnutrition (^{Enwonwu, 1972} et ¹⁹⁷⁸ ; ^{Osuji, 1990} ; ^{Contreras et al., 1997} ; ^{Idigbe et al., 1999}).

Les caractéristiques cliniques spécifiques de cette affection sont la douleur, la nécrose des papilles interdentaires et le saignement au contact, auxquelles sont généralement associées une haleine fétide et la présence de pseudomembranes (^{Rowland, 1999}). Dans certains cas, une atteinte de l'état général peut être observée. Quatre stades cliniques ont été décrits en fonction du site et de l'étendue des lésions. Le stade 1 correspond à une nécrose du sommet des papilles interdentaires (^{fig. 1}), le stade 2 à une atteinte de toute la papille (^{fig. 2}), le stade 3 à une nécrose de la gencive marginale (^{fig. 3} et ⁴), et le stade 4 à une extension à la muqueuse ou à la mise à nu de l'os alvéolaire (^{Horning et Cohen, 1995}) (^{fig. 5}). En l'absence de traitement, l'évolution peut suivre un mode chronique et aboutir à la séquestration de l'os alvéolaire (^{fig. 6}). La GUN se développe à partir d'une forme banale d'inflammation d'origine microbienne, en particulier sous l'influence d'un stress, d'une hygiène buccale défectueuse, d'un déficit nutritionnel ou d'une infection d'origine virale (Herpes virus, VIH), qui entraîne une baisse de l'immunité, favorable à la pénétration de bactéries telles que Prevotella intermedia et les spirochètes (^{Enwonwu et al., 1999a} et ^1999b). La prévalence selon les stades se répartit comme suit : 52 % pour le stade 1, 19 % pour le stade 2, 22 % pour les stades 3 et 4 sans exposition de l'os et 7 % pour la nécrose de la muqueuse avec mise à nu de l'os alvéolaire (^{Horning et Cohen, 1995}). Des épisodes successifs de GUN peuvent aboutir à une parodontite ulcéro-nécrotique avec perte d'attache clinique et alvéolyse (^{Novak, 1999}).

La gravité de la GUN, en Afrique plus particulièrement, tient aussi au fait qu'elle constitue la lésion précoce du noma (cancrum oris), affection dont la prévalence est estimée entre 1 et 7 $ATT$, entraînant une destruction fulgurante et dévastatrice des tissus oro-faciaux chez l'enfant (^{Enwonwu et al., 1999a}). S'il ne conduit pas à la mort (dans 70 à 90 % des cas) en l'absence de traitement approprié, le noma laisse des séquelles très invalidantes. Les facteurs de risque communs au noma et à la GUN sont : le faible niveau socio-économique, la malnutrition chronique et la précarité, en fait la pauvreté. L'incidence potentielle de certaines affections systémiques comme le paludisme, la varicelle et la tuberculose sur le développement du noma a été signalée (^{Enwonwu, 1972} ; ^{Enwonwu et al., 1999a}).

L'étude présente tente d'apporter quelques éléments épidémiologiques sur la survenue de la GUN au Sénégal, afin d'améliorer la prise en charge des enfants atteints et de prévenir le risque d'apparition du noma.

Matériels et méthodes

Mille enfants âgés de 1 à 9 ans ont été sélectionnés dans 3 centres de soins, selon un échantillonnage aléatoire. L'étude a eu pour cadre l'hôpital d'enfants Albert-Royer (Dakar), l'Institut de pédiatrie sociale de Pikine, dans la banlieue dakaroise et le centre de santé de la commune de Khombole, dans la région de Thiès ; elle a été menée de décembre 1997 à juillet 1998.

Les éléments cliniques et les renseignements d'ordre général collectés ont été reportés sur une fiche de renseignements qui comportait :

- l'âge et le sexe ;

- l'indice de plaque (IP) de Silness et Löe, de 1964 (^{Löe, 1967}) ;

- l'indice gingival (IG) de Löe et Silness, de 1963 (^{Löe, 1967}) ;

- le diagnostic de GUN (stades 1 à 4) ou son absence (stade 1 = nécrose du sommet des papilles interdentaires, stade 2 = atteinte de toute la papille, stade 3 = nécrose de la gencive marginale, stade 4 =extension à la muqueuse ou mise à nu de l'os alvéolaire [^{Horning et Cohen, 1995}]) ;

- l'état général (maladies et conditions systémiques) ;

- le niveau socio-économique des parents.

Le statut sérologique (VIH) des parents et des enfants n'a pas été déterminé ou pris en considération. Toutes les dents ont été examinées pour le calcul des indices, mais uniquement sur leur face vestibulaire (IP) et distale (IG), pour des raisons de commodité vu la population ciblée. Une sonde CPITN (pour son embout sphérique, non traumatisant) a été utilisée en partant du quadrant supérieur droit puis gauche, et inférieur gauche puis droit, pour détecter la présence de plaque et de saignement.

L'analyse statistique des résultats a été effectuée avec le logiciel Epi-info 6. Le test du chi carré a été utilisé pour la comparaison des variables qualitatives, avec une signification statistique pour p < 0,05.

Résultats

La population est composée de 1 000 enfants, dont 62,7 % de sexe masculin et 37,3 % de sexe féminin, soit un sex ratio M/F de 1,68. La moyenne d'âge est de 4 ans.

La GUM a été diagnostiquée chez 3,3 % des enfants de l'échantillon. Les enfants dont l'âge se situe entre 1 et 2 ans et entre 6 et 9 ans sont le plus atteints par la GUN. La différence entre les tranches d'âge des enfants plus ou moins atteints n'est pas statistiquement significative (^{fig. 7}).

L'hygiène bucco-dentaire est défectueuse (IP > 1) chez près de 85 % des enfants atteints de GUN (p < 0,000 1) (^{tableau 1}).

Une inflammation modérée à sévère avec tendance au saignement provoqué ou spontané (IG > 1) est observée dans 78,8 % des cas de GUN (p < 0,000 1) (^{tableau 2}).

Aucun cas de GUN aux stades avancés et invasifs (stades 3 et 4) n'a été recensé chez les enfants (^{fig. 8}).

Les maladies diarrhéiques, l'anémie, le paludisme et autres syndromes infectieux sont observés chez les deux tiers des enfants présentant une GUN (p < 0,005) (^{tableau 3}).

Le niveau de revenus des parents est relativement bas, sans différence statistiquement significative entre ceux dont les enfants présentent ou non une GUN. La majorité des mères n'ont aucune source de revenus (^{tableaux 4} et ⁵).

Discussion

La GUN, dans notre échantillon, a une prévalence de 3,3 % et les enfants des deux sexes sont atteints dans les mêmes proportions. Ceux âgés de 1 à 2 ans (36,4 %) et de 6 à 9 ans (39,4 %) sont le plus affectés par elle. Ces deux tranches d'âge correspondent respectivement aux périodes d'éruption des dents temporaires - avec tous les phénomènes inflammatoires concomitants - et permanentes - avec le passage en denture mixte. La première période correspond à une étape importante dans la croissance de l'enfant, car c'est le moment du sevrage maternel et du début d'une nouvelle phase nutritionnelle. Le sevrage mal conduit étant une des principales causes de déficit protéino-calorique chez l'enfant, pour des raisons économiques ou liées à l'éducation, il n'est pas étonnant de constater un taux élevé de GUN chez les enfants de 1 à 2 ans à ce moment-là (^{fig. 7}). La présence des dents sur les arcades doit impliquer une hygiène correcte qu'un enfant peut ne pas savoir ou pouvoir effectuer. Les enfants atteints de GUN ont, dans près de 85 % des cas, une mauvaise hygiène buccale (^{tableau 1}). La présence de cette pathologie est associée à la plaque bactérienne (p < 0,000 1), bien que 15 % des enfants atteints de GUN aient peu ou pas de plaque décelable. Le fait que plus de 70 % des enfants indemnes de GUN présentent une hygiène bucco-dentaire acceptable permet de supposer qu'une forte présence de plaque peut constituer un facteur de risque d'apparition de la pathologie. Cependant, la quantité de plaque dans tous les cas n'est pas un facteur suffisant d'une telle apparition et plusieurs études ont montré l'influence d'un terrain affaibli ou immunodéficient et d'autres facteurs généraux ou environnementaux favorisant ou aggravant sa pathogénie (^{Enwonwu, 1972} et ¹⁹⁷⁸ ; ^{Osuji, 1990} ; ^{Contreras et al., 1997} ; ^{Idigbe et al., 1999}). La composition de la plaque, notamment la présence de P.intermedia et de spirochètes (^{Mouton et al., 1994}), bien que déterminante dans la GUN, s'accompagne d'une réduction des capacités de défense de l'hôte. Le brossage dentaire adéquat et régulier reste néanmoins le moyen le plus efficace pour diminuer le risque de GUN et, en ce qui concerne les enfants de 1 à 2 ans en denture temporaire, l'attention des parents demeure alors indispensable pour y parvenir, notamment en matière d'apprentissage et d'acquisition de bonnes habitudes d'hygiène bucco-dentaire. Cela implique une bonne information et éducation de ces derniers.

La GUN est caractérisée par la présence de saignement (^{tableau 2}), observé chez 80 % des enfants atteints (p < 0,000 1). Inflammation et saignement sont des signes cliniques constants qui peuvent être annonciateurs de la survenue de la maladie sur un terrain à risque (^{Barnes et al., 1973}; ^{Jimenez et Baer, 1975}). Le saignement (IG > 1) est absent chez plus de 70 % des enfants indemnes de GUN. Les enfants en denture mixte (âgés de plus de 5 ans), du fait de la rhizalyse des dents temporaires et de l'éruption des dents permanentes, sont régulièrement l'objet de poussées inflammatoires dues à ces phénomènes. Si une mauvaise hygiène y est associée (IP >1), observée chez 85 % des enfants présentant une GUN (^{tableau 1}), le risque d'apparition d'ulcérations et de nécrose n'est pas négligeable. Il en est de même pour les enfants de 1 à 2 ans chez qui l'inflammation due à l'éruption des dents temporaires, une hygiène buccale défectueuse et un terrain affaibli sont autant de facteurs pouvant conduire au développement de la GUN.

Le stress psychologique est considéré comme facteur de prédisposition, notamment en Europe où la GUN atteint les adolescents et les jeunes adultes (^{Giddon et Goldhaber, 1964}). Par son action indirecte au niveau local conduisant à une diminution des défenses de l'hôte, il augmente le risque de survenue de maladies parodontales. Les maladies générales peuvent aussi engendrer un stress puisqu'elles peuvent aboutir à des handicaps fortement ressentis par l'enfant qu'elles atteignent.

La GUN est associée, dans cette étude (p < 0,005), à diverses pathologies générales (^{tableau 3}) dont les maladies diarrhéiques, l'anémie, le paludisme et des syndromes infectieux qui, tous, concourent à l'affaiblissement de l'organisme. Tous les enfants atteints souffrent par ailleurs d'une maladie générale, source de réduction de leurs capacités de défense donc de leur réponse immunitaire. Aussi, la malnutrition est considérée comme un facteur de prédisposition de la GUN (et du noma) (^{Enwonwu, 1972} ; ^{Osuji, 1990}) et elle est associée à un faible niveau socio-économique: c'est le lit d'infections endémiques (^{Enwonwu et al., 1999b}), du fait de l'immunodéficience qu'elle engendre. La présence de virus herpétiques (cytomégalovirus humain, virus d'Epstein-Barr de type 1) a été détectée dans les lésions de GUN et serait responsable d'une baisse de la réponse immunitaire, avec comme conséquence, au niveau de la région gingivo-dentaire, une croissance des bactéries parodonto-pathogènes (^{Contreras et Slots, 1996} et ²⁰⁰⁰ ; ^{Contreras et al., 1997}). ^{Contreras et al. (1997)}, dans une étude sur 62 enfants nigérians âgés de 3 à 14 ans, ont trouvé 22 cas de GUN associés à la malnutrition et ont remarqué, par ailleurs, un taux élevé de cytomégalovirus et une augmentation des bactéries anaérobies, notamment de P.intermedia. Les lésions de la GUN, très douloureuses, notamment les ulcérations aux stades 1 et 2 de la maladie, et pouvant empêcher l'alimentation, pourraient constituer, selon ^{Griffin et al. (1983)}, un facteur rendant probable la malnutrition. Les stades 3 et 4 de la GUN, où tous les signes cliniques sont exacerbés avec extension des lésions, ne sont pas retrouvés dans cette étude (^{fig. 8}), et constituent des niveaux d'alerte quant à une possible évolution de la maladie vers le noma.

^{Idigbe et al. (1999)}, dans une étude sur le noma et les conditions de vie chez l'enfant, ont montré qu'un niveau d'hygiène buccale et de vie faible augmentait le risque de cette maladie. La GUN est la lésion précoce du noma dont le développement serait lié au niveau de vie (^{Enwonwu et al., 1999a} et ^1999b). Le niveau de revenu des parents prend alors toute son importance dans l'augmentation de ce risque, dans la mesure où il détermine le niveau de vie de l'enfant. Dans notre étude, 84 % des mères (^{tableau 5}) n'ont pas de revenus et ceux de 67 % environ des pères (^{tableau 4}) sont aléatoires ou nuls. Bien que l'on retrouve des revenus fixes chez certains parents, ils peuvent être considérés comme faibles, le Sénégal étant un pays en développement, et les enfants reçus en consultation dans les hôpitaux et centres de santé sont généralement issus de milieux défavorisés. Selon ^{Enwonwu (1978)}, la GUN n'est pas retrouvée chez les enfants issus de familles aisées. La faiblesse des revenus est par ailleurs un frein à l'accès non seulement à l'éducation et à l'information des parents mais aussi des enfants. La diététique, le sevrage bien conduit et l'hygiène buccale adéquate sont autant de facteurs qui ont une place importante dans l'état de santé en général, et dans celui de l'enfant en particulier. Il est alors aisé de comprendre les éventuelles répercussions que peut avoir le manque d'instruction sur le risque de survenue de la GUN.

Conclusion

La GUN est une maladie parodontale grave, particulièrement en Afrique où elle atteint des enfants issus de milieux défavorisés, contrairement à l'Europe, et dans laquelle l'interaction de facteurs locaux liés à l'hygiène bucco-dentaire et de facteurs généraux à l'origine d'une immunodéficience est largement admise. Cette affection douloureuse, qui nécessite un traitement d'urgence, constitue le premier stade du noma, maladie dévastatrice des tissus oro-faciaux, débilitante et souvent mortelle, qui laisse de graves séquelles sur les plans esthétique et fonctionnel en cas de survie. La chirurgie réparatrice peut réduire ces séquelles mais c'est une thérapeutique longue et onéreuse, peu accessible aux catégories de la population défavorisées. La prévention de la GUN revêt donc une importance capitale en Afrique, au Sénégal en particulier, et devra se faire dans le cadre d'une politique intégrée de soins de santé primaire, fondée sur l'information, l'éducation, la communication et faisant intervenir les odontologistes, les pédiatres, les nutritionnistes et les professionnels de la santé communautaire. Cette approche préventive pourrait être un moyen efficace de réduire la prévalence de la GUN et le risque d'apparition du noma par un dépistage précoce des enfants à haut risque et une sensibilisation à l'hygiène bucco-dentaire. La lutte contre la GUN et le noma passe aussi par celle contre la pauvreté qui reste un défi pour la plupart des pays en développement.

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