Guide pratique du cone beam en imagerie dento-maxxilo-faciale un livre de Norbert Bellaiche aux éditions CdP

25/01/2017

Comment et pourquoi utiliser le cone beam ?

Entretien avec Norbert Bellaïche

Le Cone Beam, ou tomographie volumique à faisceau conique (CBCT), est une technique d'imagerie à rayons X permettant une étude tridimensionnelle du corps et en particulier de ses structures denses telles les dents et l'os. Comment et pourquoi l'utiliser au cabinet dentaire ?

Éditions CdP : Docteur Norbert Bellaïche, vous venez de publier un ouvrage sur le Cone Beam. Quelle est cette technique et en quoi est-elle plus intéressante que d’autres en imagerie ?

N. Bellaïche : Le Cone Beam, ou encore tomographie volumique à faisceau conique (CBCT), est une technique d'imagerie à rayons X permettant une étude tridimensionnelle (3D) du corps et en particulier de ses structures denses telles les dents et l'os. C'est pourquoi elle est particulièrement adaptée à l'imagerie dento-maxillaire. Lancée en 1999, elle vient chronologiquement après la radiographie bidimensionnelle et le scanner à rayons X.

Décrivez-nous les avantages et inconvénients des différentes techniques existantes.

L’imagerie bidimensionnelle est essentiellement représentée aujourd'hui par les clichés rétro-alvéolaires, le télécrâne et le panoramique dentaire. Les clichés rétro-alvéolaires et le télécrâne sont les plus anciens, datant de la fin du 19ème siècle et le panoramique dentaire fut introduit en 1950. Toutes ces techniques sont utiles mais n'offrent, pour les deux premières, que des projections de structure volumique et pour le panoramique qu’une coupe tomographique partielle des maxillaires, elles sont insuffisantes dans un nombre important de diagnostics.
Le scanner à rayons X ou tomodensitométrie (TDM) est la première technique d'imagerie 3D et date de 1973. Elle étudie mieux les parties molles mais moins bien l'os alvéolaire et surtout les dents. C'est pourquoi le CBCT est préféré dans la plupart des explorations 3D dento-maxillaires.
Le CBCT est supérieur à la TDM pour plusieurs raisons : il est :
- plus défini (voxels de 75 à 300µm/d'arête, contre 275 µm en moyenne pour la TDM),
- moins susceptible aux artéfacts métalliques, surtout radiculaires (tenons et inlays),
- moins irradiant en moyenne,
- moins coûteux que la TDM.

Vous êtes radiologue : comment et pourquoi vous êtes-vous spécialisé dans l’imagerie dentaire et quelle a été votre implication dans cette spécialité ?

Lors de mon installation en 1986, j'étais très gêné de ne pas avoir reçu d'enseignement concernant la radiologie maxillo-faciale et surtout de devoir interpréter des panoramiques dentaires. La plupart des radiologues délivraient en effet cet examen sans compte-rendu, ce qui m'apparaissait une aberration. Je me suis donc inscrit au certificat d'université de radiologie maxillo-faciale animé par les professeurs Dominique Doyon et Philippe Halimi et j’ai tout de suite apprécié cette spécialité de la radiologie.
En novembre 1988, le Docteur Michel Abbou m'a demandé de pratiquer un scanner dentaire pré-implantaire. La technique du « dentascanner » n’était alors qu'un projet figurant sur deux articles américains, mais sa pratique était encore impossible en temps réel. J'ai demandé alors à la société ELSCINT®, constructeur de scanner, une application en temps réel de « dentascanner » en leur livrant un cahier des charges précis et documenté. Le premier logiciel dentascanner en temps réel, baptisé par ELSCINT® « DENTA-CT® » a ainsi vu le jour en avril 1989. Depuis, je n'ai cessé d'être passionné par l'imagerie 3D dento-maxillaire que j'enseigne dans plusieurs universités et sociétés scientifiques.
Puis, mon équipe a été la première en Europe, dès 1994, à exploiter le logiciel Simplant® que nous avons largement modifié et fait progresser jusqu'en 1999. En 2000, on me présenta la première mouture du Cone Beam Newtom® que je refusai car l’image était de définition inférieure à celle du scanner à l'époque. C'est en 2008, après une étude comparative des appareils Cone Beam du marché face au scanner, que le prototype du Newtom VG® m'a été proposé pour sa mise au point dans mon cabinet. Il nous a fallu moins de six mois pour aboutir à une image supérieure à celle du scanner et pour acquérir définitivement le Cone Beam Newtom VG®, rebaptisé VGI® et qui reste aujourd’hui une machine de référence en radiologie.
Depuis, les différents constructeurs n'ont cessé de faire évoluer la technique et nous arrivons aujourd'hui à une réelle maturité du Cone Beam et de ses logiciels d'exploitation.

Le livre qui vient de paraître détaille l’apport du Cone Beam pour chaque spécialité dentaire. Comment avez-vous construit cet ouvrage ?

Le plan de l'ouvrage s'est voulu le plus proche de la réalité clinique.

  • Après l'inévitable chapitre de généralités rappelant le principe et la technique du Cone Beam, la justification de son emploi et l'optimisation de sa dosimétrie, sa cotation et les types d'appareils disponibles, la séquence des chapitres a tenté de respecter l'ordre de fréquence des examens en pratique courante.
  • Le chapitre 2 intéresse l'implantologie et permet d'exposer l'anatomie dento-maxillaire normale ainsi que la chirurgie pré-implantaire et les différentes alternatives à cette chirurgie.
  • Le chapitre 3 expose les indications concernant l'extraction des troisièmes molaires, indication la plus fréquente après l'implantologie.
  • Le chapitre 4 s'intéresse aux indications du Cone Beam en orthodontie, indication naturellement reliée à la précédente.
  • Le chapitre 5 concerne l'endodontie où l'apport du CBCT est déterminant.
  • Le chapitre 6 évoque l'imagerie en parodontie, domaine naturellement associé à l'implantologie mais aussi à l'endodontie, les deux types de lésion pouvant s’intriquer.
  • Le chapitre 7 est spécialement dédié aux ostéites dont l'exploration a été facilitée et même révolutionnée par le cone beam, au diagnostic beaucoup plus précis et précoce qu’en scanner, les ostéites étant souvent secondaires aux pathologies endodontique et/ou parodontale.
  • Le chapitre 8 évoque les traumatismes et spécialement les fractures en dento-alvéolaires, mieux explorées par Cone Beam que par tout autre technique.
  • Le chapitre 9 expose l'intérêt du Cone Beam en pathologie des ATM, le Cone Beam venant après le panoramique dentaire comme moyen d'exploration tridimensionnel à visée squelettique privilégiée, avant l'IRM qui n'est indiquée que dans un deuxième temps.
  • Le chapitre 10 concerne les sinusites d'origine dentaire où le CBCT est plus performant et moins irradiant que le scanner et plus spécifique que l'IRM concernant l'étiologie des sinusites odontogènes
  • Le dernier chapitre permet, tout en exposant la pathologique tumorale et kystique des maxillaires, de récapituler la démarche diagnostique devant une image claire ou une image dense des maxillaires.

À qui destinez-vous ce livre et avec quel message ?

Ce livre est destiné principalement aux chirurgiens-dentistes, aux stomatologues et aux radiologues débutants voulant se familiariser avec l'interprétation du Cone Beam, mais il peut être utile aux praticiens plus expérimentés ainsi qu’aux enseignants.
À ce propos j'aimerais rappeler quelques adages bien connus en radiologie :
1. En médecine, on ne trouve que ce qu'on cherche et on ne cherche que ce qu'on connaît, d'où l'importance de la formation et de la révision des données acquises.
2. « Toute connaissance passe par l'expérience, le reste n'est qu'information » (A. Einstein). L'expérience en imagerie consiste à exercer son œil à reconnaître les pathologies ; cet exercice peut être entamé par la lecture de ce livre.
3. Toute image mérite un commentaire et toute image pathologique doit être confrontée à la clinique (car on n'opère pas une image mais un patient).
En prescrivant des examens Cone Beam et a fortiori en s'équipant d'un appareil CBCT, les praticiens s'engagent naturellement à se former avant et pendant leur pratique radiologique. Notre souhait est que ce petit livre, nécessairement non exhaustif, puisse contribuer à cette formation.

Quels sont les conseils que vous souhaitez donner aux praticiens voulant bien utiliser le Cone Beam ?

1. Lisez un livre sur le Cone Beam, regardez et revoyez toutes les images et leurs commentaires.
2. Gardez-le à disposition, près du lieu où vous lisez les examens pour le consulter au besoin.
3. Si vous possédez un appareil CBCT, rédigez un commentaire écrit, même court, de chaque examen. Ceci a un intérêt double : médico-légal certes, mais aussi et surtout diagnostique : c'est souvent lors de la rédaction d'un compte-rendu que le diagnostic, qui n'est pas toujours immédiat, apparaît au radiologue.
4. Archivez tous vos examens selon le protocole Dicom.
5. Gardez un radiologue spécialisé en imagerie maxillo-faciale parmi vos amis afin de lui soumettre vos cas difficiles et vos interrogations.

Propos recueillis par Emmanuelle Lionnet

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