Le choix du diamètre implantaire

Introduction

Les implants dentaires ont modifié considérablement les options thérapeutiques des différents types d'édentements. De nombreuses études ont confirmé leur excellent pronostic à long terme (^{Adell et coll., 1981}, ¹⁹⁹⁰ ; ^{Albrektsson et coll., 1988}, ¹⁹⁹³ ; ^{Engquist et coll., 1988} ; ^{Jemt et coll., 1989)}. Toutes ces études utilisent des implants de diamètre standard (3,75 ou 4 mm) ^{(Davarpanah et coll., 1996)}.

Au cours des dix dernières années, le développement de nouveaux composants chirurgicaux et prothétiques a permis d'optimiser le résultat fonctionnel et esthétique. Différents diamètres implantaires ont été proposés depuis la fin des années 1980. Peu d'études ont été publiées à ce jour sur les différents diamètres implantaires. Des résultats satisfaisants à court et moyen termes ont toutefois été rapportés. Le but de cet article est de présenter les différents paramètres permettant de guider le choix du diamètre implantaire.

Indications des différents diamètres implantaires

De nos jours, la majorité des systèmes implantaires commercialisent divers types de diamètres implantaires. Ils peuvent être regroupés en implants de petit diamètre (inférieur ou égal à 3,4 mm), implants standard (3,75 à 4 mm) et implants larges ou de gros diamètre (supérieur ou égal à 4,5 mm) (^{tableau I}) et (^{fig. 1}).

Le principe des différents diamètres implantaires est d'adapter l'implant au volume osseux disponible. Cependant, tous les paramètres cliniques doivent être analysés avant de faire un choix : qualité et quantité osseuse, site d'édentement, espace prothétique disponible et type d'occlusion.

Le choix du diamètre du corps et du col de l'implant dépend aussi des impératifs chirurgicaux et prothétiques (^{fig. 2}). Sur le plan chirurgical, une utilisation maximale de la crête osseuse et une stabilisation primaire de l'implant doivent être obtenues. Au niveau prothétique, un profil d'émergence plus adapté à la dent à remplacer et une répartition adéquate de forces sont recherchés.

L'implant standard (3,75 ou 4 mm) développé dans les années 1960 et commercialisé au début des années 1980 est l'implant de référence, sa fiabilité à long terme a été largement démontrée. Cet implant peut être utilisé dans la majorité des cas où la thérapeutique implantaire est indiquée.

L'implant de petit diamètre (3,25 mm) est indiqué dans des situations cliniques précises :

- espace osseux interradiculaire réduit ;

- crête alvéolaire mince ;

- diamètre prothétique cervical limité.

Les implants 3i de petit diamètre présentent deux cols de diamètre différent : 3,4 mm (col réduit) et 4,1 mm (col standard).

L'implant de petit diamètre avec une assise prothétique réduite (col de diamètre 3,4 mm) est indiqué en présence d'un espace prothétique mésio-distal réduit (entre 4,5 et 5,5 mm) (^{fig. 3}). Il est préconisé pour les édentements des incisives mandibulaires et parfois des incisives latérales maxillaires. L'implant de petit diamètre avec une assise prothétique standard (col de diamètre 4,1 mm) est indiqué pour les crêtes alvéolaires minces (^{fig. 4}, ^4b, ^4c, ^4d, ^4e et ^4f).

L'implant de gros diamètre (5 ou 6 mm) a été développé pour répondre à des situations osseuses et prothétiques particulières :

- qualité osseuse insuffisante ^{(Langer et coll., 1993)} ;

- hauteur crestale insuffisante ^{(Langer et coll., 1993)} ;

- remplacement immédiat d'un implant non ostéointégré ^{(Langer et coll., 1993)} ;

- remplacement immédiat d'un implant fracturé ^{(Langer et coll., 1993)} ;

- implantation immédiate après extraction ^{(Lazzara, 1994)} ;

- édentement des molaires ^{(Sullivan, 1994)} ;

- édentement unitaire ^{(Graves et coll., 1994)}.

Sélection du diamètre implantaire

Le choix du diamètre implantaire va dépendre des paramètres suivants : volume osseux résiduel, qualité osseuse, surface d'ancrage et anatomie de la dent à remplacer, espace mésio-distal disponible, profil d'émergence prothétique et facteurs biomécaniques.

Volume osseux résiduel

Un volume minimal dans les trois plans de l'espace est indispensable pour le placement d'un implant standard. Idéalement, au moins 1 mm d'os doit entourer toute la surface implantaire. Dans le sens mésio-distal et vestibulo-lingual, une distance supérieure ou égale à 7 mm est nécessaire. Le positionnement d'un implant standard dans des conditions anatomiques et/ou bio-mécaniques limites augmente les risques de complications et d'échecs implantaires ^{(Davarpanah et coll., 1996)}.

L'implant de petit diamètre peut être utilisé en présence d'une crête alvéolaire mince. Dans certains cas, l'utilisation d'implants de petit diamètre permet d'éviter l'utilisation des techniques de reconstruction osseuse (greffe, ROG) ou d'élargissement de l'espace mésio-distal prothétique et/ou osseux (orthodontie). Cependant, le type d'occlusion et les contraintes biomécaniques doivent être sérieusement évalués. Le risque de fracture de cet implant est plus important ^{(Forsmalm, 1996)}.

Au niveau des secteurs postérieurs, il est fréquent d'avoir une hauteur osseuse insuffisante associée à une largeur crestale supérieure ou égale à 8 mm ^{(Davarpanah et coll., 1995)} Des structures anatomiques (sinus et canal dentaire) limitent fréquemment l'indication implantaire des implants courts (^{fig. 5}). Plusieurs études ont montré un taux d'échec plus important avec des implants standard inférieurs à 10 mm de longueur ^{(Bahat, 1992} ; ^{Lekholm et coll., 1994)}. Les implants de gros diamètre offrent une surface d'ancrage supérieure aux implants standard ^{(Langer et coll., 1993)}. La diminution en longueur est compensée par l'augmentation du diamètre de l'implant. Cette approche peut éviter dans certains cas l'utilisation de techniques chirurgicales lourdes telles que les greffes osseuses, les comblements sinusiens et les déplacements du nerf dentaire ^{(Davarpanah et coll., 1995)}.

Qualité osseuse

Lors du premier temps chirurgical, la stabilité primaire de l'implant est capitale. Les implants de 3,75 ou de 4,0 mm de diamètre n'ont pas une bonne stabilité primaire dans un os peu dense. Plusieurs publications signalent des taux d'échec importants avec l'implant standard en présence d'un os peu dense ^{(Jaffin et Berman, 1991} ; ^{Johns et coll., 1992)}. En ^{1991, Jaffin et Berman} rapportent un taux d'échec de 35 % à 5 ans pour 102 implants standard mis en place dans un os de type IV. ^{Johns et coll. (1992)} observent également un taux d'échec de 28 % à 5 ans sur les 57 implants standard mis en place dans un os peu dense. L'utilisation d'un implant large doit être envisagée si la largeur de la crête alvéolaire est supérieure ou égale à 8 mm ^{(Davarpanah et coll., 1995)} La largeur du corps de l'implant et du col permettent plus facilement une stabilisation bicorticale.

L'utilisation d'implants de petit diamètre est déconseillée en présence d'un os de faible densité. Si des impératifs cliniques (osseux ou prothétiques) indiquent l'emploi d'un implant de petit diamètre, la diminution de diamètre doit être compensée par une augmentation de la longueur de l'implant et un état de surface différent.

Surface d'ancrage et anatomie de la dent à remplacer

La surface d'ancrage de référence pour le choix du diamètre implantaire est la surface radiculaire de la dent à remplacer. Cependant, elle est très variable d'un patient à l'autre. Plusieurs auteurs ont calculé cette surface d'ancrage (^{tableau II}). ^{Le Gall et Saadoun (1993)} proposent une moyenne de la surface radiculaire à partir des études réalisées par ^{Marseiller (1958)} et ^{Jepsen (1963)}.

Les fabricants proposent différents diamètres implantaires pour se rapprocher de la future dent prothétique. La surface d'ancrage va dépendre de la forme implantaire, de l'anatomie du filetage et de l'état de surface implantaire. La plupart des systèmes préconisent le remplacement des incisives maxillaires, canines et prémolaires par des implants standard, les incisives mandibulaires et de certaines incisives latérales maxillaires par des implants de petit diamètre et celui des molaires par des implants de gros diamètre (^{fig. 6}).

Le choix thérapeutique pour le remplacement d'une molaire repose sur trois critères : la surface d'ancrage, l'espace mésio-distal et la largeur crestale résiduelle (^{tableau III}). En effet, le diamètre mésio-distal et le périmètre d'une molaire sont largement supérieurs à ceux de l'implant standard ^{(Sullivan, 1994)}. De plus, l'importance des forces masticatoires au niveau des secteurs postérieurs doit être évaluée avec précision ^{(Rangert, 1996)}. Pour les couronnes molaires réalisées sur un implant standard, le porte-à-faux et la surcharge occlusale peuvent entraîner des dévissages, des fractures des vis ou même de l'implant ^{(Jemt et coll., 1990} ; ^{Morgan et coll., 1993} ; ^{Laney et coll., 1994)}. Deux options thérapeutiques sont recommandées : soit l'utilisation de deux implants en présence d'une distance mésio-distale suffisante ; soit la mise en place d'un implant de gros diamètre. Les implants de gros diamètre permettent l'obtention d'une surface d'ancrage semblable à celle d'une molaire (^{fig. 7}, ^8a et ^8b, ⁹ et ¹⁰⁾ .

^{Bahat et Handelsman (1996)} publient les résultats cliniques de différents choix implantaires (système Brånemark) pour le traitement des sites édentés postérieurs. Les quatre modèles thérapeutiques évalués (un implant large ; deux implants larges ; un implant large associé à un implant standard ; et deux implants standard) présentent des taux de succès supérieurs à 96 % à court terme. Les auteurs ne rapportent pas les complications prothétiques.

Espace mésio-distal disponible

Idéalement, le nombre d'implants standard conseillé pour le traitement d'un édentement doit être similaire au nombre de racines perdues. Cependant, l'espace mésio-distal disponible et la proximité de structures anatomiques limitent fréquemment ce nombre. Pour les édentements totaux, le volume osseux résiduel et le dessin prothétique déterminent le nombre et le type d'implants. Chez l'édenté partiel, le nombre d'implants standard est traditionnellement sélectionné par rapport à l'espace mésio-distal disponible. ^{Engelman (1996)} propose la formule (X - 1 mm/7) pour déterminer le nombre d'implants à placer. X étant la distance séparant les faces proximales des dents bordant l'édentement et 7 mm, la distance idéale entre les centres de deux implants standard. Cependant, plusieurs facteurs ne sont pas pris en compte par cette formule : notamment, la notion de profil d'émergence inadéquat et la morphologie dentaire (^{fig. 11a} et ^11b) . En présence d'une crête large, le nombre d'implants et le diamètre implantaire chez l'édenté partiel devraient être déterminés en fonction du nombre, du type de dents à remplacer et de l'espace mésio-distal disponible. Dans les secteurs postérieurs, le remplacement des prémolaires par des implants standard et des molaires par des implants larges permet de mieux gérer les problèmes de profils d'émergence, de morphologie prothétique et d'occlusion.

Dans le secteur mandibulaire antérieur (4 incisives), l'utilisation d'implants standard entraîne un décalage du profil d'émergence. L'espace mésio-distal disponible limite le placement d'implants standard. Il est impossible de placer un implant par dent. Deux options thérapeutiques sont alors envisageables : soit 2 implants standard placés près des canines ; soit l'utilisation de 3 ou 4 implants de petit diamètre.

Profil d'émergence

L'utilisation d'un diamètre implantaire adapté au diamètre cervical de la dent à remplacer permet l'obtention d'un résultat esthétique satisfaisant et d'un profil d'émergence approprié. Au niveau cervical, le diamètre mésio-distal de l'implant doit impérativement être légèrement inférieur à celui de la future dent prothétique. Dans le sens apico-coronaire et en l'absence de récession gingivale, l'implant doit être enfoui de 2 à 4 mm par rapport à la ligne amélo-cémentaire des dents adjacentes. A ce niveau, le diamètre radiculaire est forcément inférieur à celui de la ligne amélo-cémentaire.

L'espace prothétique mésio-distal, pour les incisives mandibulaires et parfois pour l'incisive latérale maxillaire, est inférieur à 4,5 mm. Avec un implant standard (diamètre du col 4,1 mm), un résultat esthétique satisfaisant est souvent impossible à obtenir. Au niveau antérieur, l'anatomie de la dent controlatérale doit être analysée pour obtenir un profil d'émergence plus naturel.

Pour les dents postérieures ou les incisives centrales maxillaires, un profil d'émergence plus adapté est obtenu avec des implants présentant un col large ^{(Graves et coll., 1994)}. Le rapprochement entre les périmètres implantaire et prothétique permet la réalisation d'une anatomie coronaire plus naturelle ^{(Sullivan, 1994)}. Le résultat esthétique des couronnes larges est optimisé en présence d'un col implantaire évasé ^{(Jorneus, 1996)}. En utilisant les moyennes des diamètres cervicaux faites par ^{Wheeler (1974)}, on pourrait conseiller l'utilisation d'implants de petit diamètre pour les incisives mandibulaires, standard pour les incisives maxillaires et prémolaires (^{fig. 12a}, ^12b, ^12c, ^12d et ^12e) et les implants larges pour le remplacement de molaires (^{tableaux IV} et ^V). Cependant, cette recommandation doit tenir compte d'autres facteurs (structures anatomiques, qualité et type osseux résiduel, espace prothétique disponible) qui permettront de sélectionner le diamètre implantaire approprié.

Comportement biomécanique

La position de la dent sur l'arcade, le type d'occlusion et la présence de parafonctions sont les principaux facteurs biomécaniques à analyser pour le choix du diamètre implantaire.

Au début des années 1990, plusieurs équipes étudient les contraintes bio-mécaniques exercées sur l'os par des implants de différents diamètres. ^{(Matsushita et coll., 1990} ; ^{Rieger et coll., 1990} ; ^{Block et coll., 1990)}. Les protocoles de recherche et les modèles de travail sont très différents selon les études. Malheureusement, les résultats rapportés sont contradictoires.

Les implants de petit diamètre ont une surface d'ancrage et une résistance à la fracture inférieures à celles des implants standard ^{(Dexter Barber et Seckinger, 1994)}. Avant d'envisager l'utilisation de ce type d'implant, les forces occlusales doivent être correctement analysées. Il est contre-indiqué pour le remplacement des canines et des molaires. La diminution de 20 % du diamètre implantaire, de 3,75 à 3 mm, entraîne une réduction de résistance à la fracture d'environ 50 % ^{(Dawood, 1996)}. Pour ^{Forsmalm (1996)}, la résistance à la fracture avec les fixtures de 3,3 mm de diamètre est de 25 % inférieure par rapport à la fixture standard (^{fig. 13}). Certains systèmes proposent des implants de petit diamètre usinés en différents types d'alliages pour améliorer la résistance à la fracture.

Des problèmes de dévissage et fracture de pièces prothétiques avec l'implant standard ont été rapportés dans la littérature ^{(Rangert et coll., 1995} ; ^{Balshi, 1996)}. Les implants de gros diamètre permettent incontestablement de limiter les complications biomécaniques dans le traitement des secteurs postérieurs et de l'édentement unitaire molaire. ^{Balshi et coll. (1996)} rapportent des résultats implantaires similaires à 3 ans avec 1 ou 2 implants standard (système Brånemark) pour le traitement de l'édentement unitaire molaire. Cependant, les complications prothétiques sont nombreuses pour les couronnes sur implant standard (48 %), par rapport au groupe avec deux implants (8 %). Pour ^{Balshi (1996)}, les contraintes occlusales et les complications prothétiques sont minorées par la mise en place de deux implants. En effet, l'ancrage implantaire est doublé et les forces biomécaniques sont mieux réparties. Par contre, une perte osseuse plus importante est observée entre les deux implants standard ^{(Balshi et coll., 1996)}.

La plupart des implants de gros diamètre présentent un col large. Cette augmentation de l'assise prothétique permet une meilleure stabilité des composants prothétiques et une réduction des forces exercées sur les vis prothétiques ^{(Graves et coll., 1994)} (^{fig. 14}). Les implants de 5 et 6 mm (3i) sont respectivement 3 et 6 fois plus résistants à la fracture que l'implant standard. La surface de l'assise prothétique des implants de 5 et 6 mm (3i) est augmentée respectivement de 122 % et de 281 % par rapport à l'implant standard (^{fig. 15}). Cette caractéristique permet une meilleure distribution des contraintes occlusales ^{(Graves et coll., 1994)} car la force exercée sur la vis prothétique diminue de 20 % avec un implant de 5 mm de diamètre et de 33 % avec un implant de 6 mm.

Discussion

L'implant standard reste l'implant de référence vu le manque de recul clinique et d'études cliniques avec les nouveaux diamètres implantaires. Cependant, les implants de petit et de gros diamètres élargissent les possibilités thérapeutiques implantaires permettant l'optimisation du résultat final pour les différentes situations cliniques.

Aucune étude longitudinale à moyen terme n'a été rapportée dans la littérature sur les implants de petit ou de gros diamètres. La plupart des études montrant la fiabilité des différents systèmes implantaires développent peu les résultats sur les implants de petit diamètre ^{(Block et Kent, 1993} ; ^{Spiekermann et coll., 1995} ; ^{Sethi et coll., 1996} ; ^{Saadoun et Le Gall, 1996} ; ^{Lazzara et coll., 1996} ; ^{Buser et coll., 1997)}. Les taux de succès rapportés varient de 89 % à 100 % pour des périodes de suivi très variables (^{tableau VI}).

Les auteurs qui ont développé l'implant large n'ont toujours pas publié leurs résultats à 5 ans ou plus. La plupart des études à court terme réalisées sur l'implant de gros diamètre n'ont pas de suivi concernant le niveau osseux, des complications tissulaires et prothétiques (^{tableau VII}).

Différents points restent cependant à élucider :

- le risque de fractures à moyen ou long terme des implants de petit diamètre ;

- le comportement tissulaire autour des implants de petit et gros diamètres ;

- la pérennité osseuse autour des implants larges ;

- le meilleur choix pour supporter les charges occlusales dans les secteurs postérieurs ;

- le diamètre implantaire à utiliser en présence d'os de types I et IV.

Conclusion

L'évolution des diamètres implantaires permet de mieux adapter les composants chirurgicaux aux conditions osseuses et prothétiques. L'optimisation de l'acte chirurgical et un meilleur résultat prothétique final peuvent être ainsi obtenus. Le choix du diamètre implantaire dépend des paramètres suivants : volume osseux résiduel, qualité osseuse, surface d'ancrage et anatomie de la dent à remplacer, espace mésio-distal disponible, profil d'émergence prothétique et facteurs biomécaniques. Cependant, certains facteurs restent encore subjectifs. En effet, la réponse tissulaire péri-implantaire, la pérennité à long terme des implants larges et les risques de fracture des implants de petit diamètre ne sont pas encore assez étudiés.

Demande de tirés à part

Mithridade DAVARPANAH, 174, rue de Courcelles, 75017 PARIS - FRANCE

BIBLIOGRAPHIE

• ADELL R, LEKHOLM U, ROCKLER B, BRÅNEMARK PI. A 15 year study of osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416.
• ADELL R, ERIKSSON B, LEKHOLM U, BRÅNEMARK PI, JEMT T. A long term follow-up study of osseo-integrated implants in the treatment of totally edentulous jaw. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:347-359.
• ALBREKTSSON T, BERGMAN B, FOLMER T. A multicenter study of osseointegrated oral implants. J Prosth Dent 1988;60:75-84.
• ALBREKTSSON T. On long-term maintenance of the osseointegrated response. Aust Prosth J 1993;7:15-24.
• BAHAT O. Osseointegrated implants in the maxillary tuberosity : report in 45 consecutive patients. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:459-467.
• BAHAT O, HANDELSMAN M. Use of wide implants and double implants in the posterior jaw : a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;12:379-386.
• BALSHI T, HERNANDEZ R, PRYSLAK M, RANGERT B. A comparative study of one implant versus two replacing a single molar. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:400-408.
• BALSHI T. An analysis and management of fractured implants : a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:372-378.
• BARRACHINA M, CALVO AJA, CALVO SJA, ARIAS A. Implantes de 5 milimetros : A proposito de 84 implantes. Avances Odontoestomatol 1994;10:633-640.
• BARRACHINA M, NEIRA AC, CALVO AJA. Greater diameter implants after four years of experience. Nobel Biocare Global Forum 1996;10(3):8-9.
• BLOCK MS, DELGADO A, FONTENOT MG. The effect of diameter and length of hydroxylapatite-coated dental implants on ultimate pullout force in dog alveolar bone. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:174-178.
• BLOCK MS, KENT JN. Cylindrical HA-coated implants- 8-year observations. Compend Contin Educ Dent (suppl.) 1993;14:5526-5532.
• BUSER D, MERICSKESTERN R, BERNAND JP, BEHNEKE A, BEHNEKE N, HIRT HP, BELSER UC, LANG N. Long-term evaluation of non-submerged ITI implants. Clin Oral Impl Res 1997;8:161-172.
• DAVARPANAH M, MARTINEZ H, TECUCIANU JF, ETIENNE D, ASKARI N, KEBIR M. Les implants de large diamètre. Implant 1995;1:289-299.
• DAVARPANAH M, MARTINEZ H, KEBIR M, RENOUARD F. Complications et échecs de l'ostéo-intégration. J Parodontol Implantol Orale 1996;15:285-314.
• DAWOOD A. The implant supported single molar replacement. Careful pre-operative evaluation is the key to success. Nobel Biocare Global Forum 1996;10(4):6.
• DEXTER BARBER H, SECKINGER R. The role of the small-diameter dental implant : a preliminary report on the Miniplant System. Compendium 1994;15:390-1392.
• ENGELMAN JE. Clinical decision making and treatment planning in osseointegration. Partially edentulous considerations. Chicago : Quintessence Publishing Co, Inc., 1996.
• ENGQUIST B, BERGENDAL T, KALLUS T, LINDEN U. A retrospective multicenter evaluation of osseo-integrated implants supporting overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants 1988;2:129-134.
• FORSMALM G. Evaluating implant post strength. Nobel Biocare Global Forum 1996;10(3):5.
• GRAVES SL, JANSEN CE, SIDDIQUI AA, BEATY KD. Wide diameter implants : indications, considerations and preliminary results over two-year period. Aust Prosth J 1994;8:31-37.
• JAFFIN RA, BERMAN CL. The excessive lose of Brånemark fixtures in the type IV bone. A 5 year analysis. J Periodontol 1991;62:2-4.
• JEMT T, LEKHOLM U, ADELL R. Osseointegrated implants in the treatments of partially edentulous patients : a preliminary study on 875 consecutively placed fixtures. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:211-217.
• JEMT T, LEKHOLM U, GRONDAHL K. A 3-year follow-up study on early single implant restorations ad modum Brånemark. Int J Periodont Rest Dent 1990;10:341-349.
• JEPSEN A. Root surface measurement and method for x-ray determination of root surface area. Acta Odont Scand 1963;21:35-46.
• JOHNS RB, JEMT T, HEATH MR, HUTTON JE, McKENNA S, McNAMARA DC, VAN STEENBERGHE D, TAYLOR R, WATSON RM, HERRMANN I. A multicenter study of overdentures supported by Brånemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:513-522.
• JORNEUS L. Developing the wide platform. Nobel Biocare Global Forum 1996;10(3):4.
• LANEY W, JEMT T, HARRIS D, HENRY PJ, KRONGH PHJ, ZARB GA, HERRMANN I. Osseointegrated implants for single-tooth replacement : progress report from a 3 multicenter prospective study after 3 years. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:49-54.
• LANGER B, LANGER L, HERRMANN I, ERUG M. The wide fixture : A solution for special bone situations and rescue for the compromised implant. Part 1. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:400-408.
• LAZZARA RJ. Criteria for implant selection. surgical and prosthetic considerations. Pract Period Aesth Dent 1994;6:55-62.
• LAZZARA RJ, SIDDIQUI AA, BINON P, FELDMAN A, WEINER R, PHILLIPS R, GONSHOR A. Retrospective multicenter analysys of 3i endosseous dental implants placed over a five-year period. Clin Oral Impl Res 1996;7:73-83.
• LE GALL MG, SAADOUN AP. Quelle surface portante pour un implant ? J Parodontol 1993;12:317-332.
• LEKHOLM U, van STEENBERGHE D, HERRMANN I, BOLENDER C, FOLMER T, GUNNE J, HENRY P, HIGUCHI K, LANEY W, LINDEN U. Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous jaws : a prospective 5-year multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:627-635.
• MARSEILLER E. Les dents humaines : morphologie. Paris : Gauthiers-Villars, 1958.
• MATSUSHITA Y, KITOH M, MIZUTA K, IKEDA H, SUETSUGU T. Two-dimensional FEM analysis of hydroxyapatite implants : diameter effects on stress distribution. J Oral Implantol 1990;16:6-11.
• MORGAN MJ, JAMES DF, PILLIAR RM. Fractures of the fixture component of an osseointegrated implant. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:409-414.
• RANGERT B, KROGH P, LANGER B, VAN ROEKEL N. Bending overload and implant fracture : A retrospective clinical analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:326-334.
• RANGERT B. Biomechanical considerations when choosing a platform. Nobel Biocare Global Forum 1996;10(4):4.
• RIEGER MR, ADAMS WK, KINZEL GL. A finite element survery of eleven endosseous implants. J Prosthet Dent 1990;63:457-465.
• SAADOUN A, LE GALL MG. An 8-year compilation of clinical results obtained with Steri-oss endosseous implants. Compendium 1996;17:669-688.
• SETHI A, HARDING S, SOCHOR P. Initial results of the Osteo Ti implant system in general dental practice. Eur J Prosthodont Rest Dent 1996;4:21-28.
• SPIEKERMANN H, JANSEN VK, RITCHER EJ. A 10-year follow-up study of IMZ and TPS implants in the edentulous mandibule using bar-retained overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:231-243.
• SULLIVAN DY. Wide implant for wide teeth. Dent Econ 1994 ; March : 82-83.
• WHEELER R. Dental anatomy, physiology and occlusion. Philadelphia : WB Saunder, Co, 1974 : 520.