Etude clinique sur l'administration locale de chlorhexidine dans le traitement des parodontites de l'adulte

Introduction

Depuis près de 20 ans, de multiples supports assurant l'apport local de molécules à visée antibactérienne ont été testés. Les antibiotiques constituent l'essentiel des molécules qui ont été utilisées : tétracycline, doxycycline, minocycline et métronidazole. La voie d'administration locale limite considérablement les effets secondaires et permet d'apporter au site même de l'infection des quantités de principe actif largement supérieures à celles obtenues par la voie systémique. A titre d'exemple, des concentrations (≥ 600 µg/ml pendant 10 jours) ont été rapportées dans le fluide gingival après apport local de tétracycline à l'intérieur de fibres non résorbables ^{(Goodson et al., 1985)} alors que ces concentrations ne dépassent jamais 8 µg/ml après la prise du même produit par voie générale.

Les difficultés de mise au point de l'application locale et le fait qu'elle ne soit que très récemment passée au stade de la commercialisation ne sont pas liées à l'antibiotique, mais à la qualité du support. Trouver un support, de préférence résorbable pour ne pas interférer avec une bonne cicatrisation des tissus parodontaux constitue évidemment la clé du succès de cette voie d'administration. De plus, ce support doit libérer régulièrement le principe actif en quantité suffisante.

Récemment on a proposé l'utilisation d'un antiseptique, la chlorhexidine, à utiliser dans les mêmes conditions ^{(Steinberg et al., 1990)}. La chlorhexidine est employée comme antiseptique buccal depuis près de 30 ans ^{(Löe et Schiott, 1970)}, pour l'essentiel sous forme de bains de bouche. Elle reste encore actuellement le produit de référence auquel sont comparées les nouvelles molécules. Le spectre d'activité de la chlorhexidine en fait un produit efficace contre de nombreux germes des flores parodontales. Toutefois, l'utilisation du produit sous forme de bains de bouche ne permet pas une efficacité sur la flore sous-gingivale ; celle-ci n'est pas accessible car aucun bain de bouche ne peut pénétrer à plus de 3 mm dans les poches parodontales ^{(Wennström et Lindhe, 1986)}. Par contre, le recours à un support d'administration locale du produit qui libère le principe actif pendant 7 à 9 jours rend la chlorhexidine active contre les germes pathogènes sous-gingivaux. Les effets positifs perdurent jusqu'à 11 semaines après le traitement ^{(Stabholz et al., 1986)}. En termes de résultats cliniques, des améliorations ont été décrites pour le saignement au sondage, la profondeur de poche et la perte d'attache lors d'une étude préliminaire ^{(Stabholz et al., 1991)} et d'études multicentriques en Europe ^{(Soskolne et al., 1997)} et aux Etats-Unis ^{(Jeffcoat et al., 1998)}.

Le but de la présente étude a été d'évaluer l'efficacité de l'administration locale de chlorhexidine en complément du traitement étiologique classique (détartrage et surfaçage radiculaire) sur les paramètres de la poche (profondeur de poche et perte d'attache) et sur les paramètres inflammatoires.

Matériel et méthodes

Il s'agit d'une étude clinique intra-individuelle, randomisée, en simple aveugle dont le protocole a été approuvé par le Comité Consultatif de protection des personnes dans la recherche biomédicale (CCPPRB) de Strasbourg.

Le produit testé est un support d'application locale de chlorhexidine, le Perio-Chip^® (Perio-Products Ltd, Jerusalem, Israël). Ce support est un rectangle arrondi à l'une des extrémités, mesurant 4 mm sur 5 mm et dont l'épaisseur est de 0,35 mm. Son poids est de 7,4 mg et il contient 2,5 mg de gluconate de chlorhexidine. Il est biodégradable en 7 à 10 jours et s'utilise, en fonction de ses dimensions, dans des poches de 5 mm ou plus. Sa mise en place, très simple, se fait à la précelle en introduisant l'extrémité arrondie vers le fond de la poche.

Les patients ayant accepté de participer à l'étude sont âgés de 30 à 65 ans, en bonne santé générale et n'ayant pas bénéficié de traitement antibiotique et/ou anti-inflammatoire au cours du mois précédant l'inclusion ; ils présentent un minimum de 10 dents non couronnées, dont au moins 2 sont atteintes de poches de 5 à 8 mm dans 2 quadrants différents du maxillaire supérieur. Ces dents ne doivent pas être atteintes de lésions circonférentielles, ni, s'il s'agit de pluriradiculées, de lésions interradiculaires de classes II ou III. Les 2 quadrants du maxillaire supérieur auxquels seront affectés des traitements différents sont tirés au sort préalablement. Les sites pris en compte dans l'étude sont ceux qui présentent un saignement au sondage.

Les mesures cliniques ont été réalisées par un seul et même expérimentateur. La reproductibilité des mesures a été testée au préalable ; 80 sites chez 5 patients du service de parodontologie non inclus dans l'étude ont été évalués à 2 reprises et à des temps différents pour tous les paramètres étudiés. Un pourcentage de reproductibilité de 67,5 à 87,5 % a été obtenu pour les indices non paramétriques et de 98,8 % pour les mesures par sonde parodontale dans une fourchette de ± 1 mm.

Tous les patients retenus pour l'étude ont bénéficié, après les mesures cliniques à J0, d'un détartrage-surfaçage de l'ensemble de la cavité buccale. Selon les résultats du tirage au sort préalable, des « Perio-Chip^® » ont été insérés dans toutes les poches de 5 à 8 mm de l'un des 2 quadrants du maxillaire supérieur, l'autre quadrant servant de témoin.

Les mesures cliniques suivantes ont été effectuées sur 4 faces de chaque dent test et de chaque dent témoin :

- indice de plaque ^{(Silness et Löe, 1964)} ;

- indice gingival ^{(Lobene et al., 1986)} ;

- indice de coloration dont les scores arbitraires vont de 0 à 3 (0 = absence de coloration, 1 = coloration légère, 2 = coloration modérée, 3 = coloration sévère) ;

- saignement au sondage ^{(Mühlemann et Son, 1971)} ;

- profondeur de poche (avec une sonde parodontale manuelle EN 15 de l'Université de Caroline du Nord, Etats-Unis) ;

- perte d'attache.

Ces mesures ont été ensuite reproduites après 1 mois, 3 mois et 6 mois pour les mêmes dents test et témoin. Lors de l'évaluation à 3 mois, une prophylaxie professionnelle supra-gingivale a suivi les mesures cliniques et un « Perio-Chip^® » a été à nouveau inséré dans les poches dont la profondeur se situait toujours entre 5 et 8 mm.

Afin d'assurer une meilleure reproductibilité des mesures à la sonde parodontale, des gouttières acryliques ont été confectionnées pour chaque patient et la position des sites inclus dans l'étude était repérée par une gorge dans la résine afin de permettre un positionnement toujours identique de la sonde parodontale.

Les patients ont reçu brosses à dents et dentifrices pour la durée de l'étude. Il leur était demandé de n'utiliser ni fil dentaire ni système d'irrigation, ni bains de bouche pendant toute la durée de l'étude.

Analyse statistique

Les changements de valeur de profondeur de poche et de perte d'attache ont été calculés à 1 mois, 3 mois et 6 mois par rapport à J0.

Ces changements, ainsi que les valeurs des indices cliniques à chaque étape de l'étude ont été évalués statistiquement par analyse de variance (ANOVA et MANOVA) à l'aide d'un logiciel SAS version 6.08 sous Windows.

Résultats

35 patients ont été inclus dans l'étude et traités (^{tableau I}), 27 patients ont pu la poursuivre jusqu'à son terme sans contrevenir aux critères définis au départ. Les 8 patients non pris en compte l'ont été pour les raisons suivantes :

- 5 patients ont pris des antibiotiques prescrits par le médecin traitant pour des pathologies non bucco-dentaires ;

- 3 patients ont été perdus de vue.

Les valeurs des indices cliniques au début de l'étude sont données dans le ^{tableau II} .

Les résultats apparaissent dans la ^{figure 1} pour le critère principal, à savoir la profondeur de poche, la ^{figure 2} pour la perte d'attache, la ^{figure 3} pour le saignement au sondage et la ^{figure 4} pour l'indice gingival.

Aucune différence significative n'est observée à aucun moment pour les indices de plaque et de coloration entre les traitements test et témoin.

Concernant la réduction de la profondeur de poche, une différence significative entre les traitements au profit du « Perio-Chip^® » (- 0,37 mm ; p < 0,001) apparaît au bout des 6 mois de l'étude. Cette différence s'est accentuée tout au long de l'étude (- 0,16 mm ; p < 0,12, donc non significative à 1 mois et - 0,29 mm ; p < 0,004 à 3 mois).

De la même façon, une différence significative apparaît à 3 et 6 mois pour la réduction de la perte d'attache (- 0,28 m ; p < 0,025 à 3 mois et - 0,41 mm ; p < 0,002 à 6 mois). Pour le saignement au sondage, l'amélioration est plus précoce (à 1 mois), mais ne se poursuit plus de façon significative au-delà. Une différence significative apparaît au profit du « Perio-Chip^® » à 1 mois (- 0,20 ; p < 0,02).

Enfin l'indice gingival s'améliore également surtout à 1 mois, mais une différence significative au profit du « Perio-Chip^® » apparaît à 3 mois (- 0,16 ; p < 0,03).

Discussion

Les résultats de cette étude montrent que l'administration locale de chlorhexidine pendant 7 à 10 jours en complément d'un traitement étiologique classique par détartrage-surfaçage permet d'obtenir une amélioration plus significative des paramètres de la poche (profondeur de poche et perte d'attache) et des paramètres inflammatoires (saignement au sondage) qu'avec un traitement étiologique seul. La constatation que l'amélioration des paramètres de la poche devient encore plus significative avec le « Perio-Chip^® » à 6 mois démontre l'effet à moyen terme de la chlorhexidine, encore accentué par une seconde application effectuée à 3 mois pour un nombre important de poches. Les résultats obtenus avec la chlorhexidine correspondent à ceux observés avec d'autres agents antimicrobiens administrés localement : tétracycline, minocycline et métronidazole ^{(Newman et al., 1994} ; ^{van Steenberghe et al., 1993} ; ^{Klinge et al., 1992)}. Plus que la nature de la molécule utilisée, c'est le temps pendant lequel cette molécule est susceptible d'agir dans le site d'infection qui va déterminer l'efficacité réelle de la thérapeutique antibactérienne. Ce constat apparaît clairement lorsque ces résultats sont comparés à ceux, beaucoup moins probants, des irrigations sous-gingivales où le principe actif ne va être présent dans les poches que pendant quelques heures ^{(Greenstein, 1987)}. Déjà, lorsque ces irrigations sont répétées tous les jours, les résultats s'améliorent ^{(Soh et al., 1982)}. Ils progressent encore davantage grâce aux systèmes à libération lente ^{(Soskolne et al., 1983} ; ^{Stabholz et al., 1986)}. Récemment, ^Soskolne ont démontré que les concentrations de chlorhexidine obtenues dans le fluide gingival après la mise en place d'un Perio-Chip^® restent très élevées pendant les 4 premiers jours (1 300 à 1 900 µg/ml) pour se réduire progressivement ensuite jusqu'à 125 µg/ml au 8^e jour. Cette dernière concentration reste néanmoins suffisante puisque ^{Stanley et al. (1989)} ont démontré que 99 % des bactéries présentes dans les poches parodontales sont inhibées par des concentrations de 125 µg/ml.

La chlorhexidine présente l'avantage, au moins vis-à-vis de la tétracycline et de la minocycline, de ne pas avoir démontré jusqu'à présent d'induction de souches bactériennes résistantes au produit. L'utilisation du Perio-Chip^®, à partir du moment où les résultats obtenus sont identiques, présente un autre avantage sur l'emploi des fibres imprégnées de tétracycline : la mise en place d'un Perio-Chip^® nécessite moins de 1 minute comparée aux 10 à 15 minutes pour la fibre de tétracycline. Cette différence déjà substantielle pour une dent ne fera que s'accentuer si plusieurs sites doivent être traités.

L'application locale de chlorhexidine à l'aide d'un support à libération lente utilisé en complément du traitement étiologique par détartrage-surfaçage permet d'en améliorer significativement les résultats sur une durée de 6 mois. Des études complémentaires à moyen et long termes sont encore nécessaires pour définir plus précisément à quel rythme de telles applications permettraient de stabiliser des lésions parodontales et donc de diminuer les indications d'interventions chirurgicales.

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