Facteurs clés de succès des restaurations esthétiques implanto-portées

Introduction

Au cours des vingt dernières années, l'usage largement répandu des implants permis de restaurer la fonction masticatoire de milliers de patients édentés. Actuellement, le concept de l'ostéo-intégration est obtenu par plusieurs systèmes implantaires et les résultats de prévisibilité à long terme ont été rapportés pour un nombre limité de systèmes implantaires (^{Adell et al., 1981} ; ^{Adell et al., 1990}). Néanmoins, la survenue d'échecs à long terme a également été rapportée avec l'utilisation d'implants dentaires (^{Haas et al., 1996} ; ^{Wheller, 1996}) mais l'évaluation minutieuse du risque que comporte ce matériel thérapeutique n'est pas encore disponible. Dans les premiers temps de l'ère moderne implantaire, les indications de cette thérapeutique étaient limitées aux arcades mandibulaires totalement édentées. Avec l'apparition de nouveaux matériaux, elles se sont étendues et le remplacement de quelques dents ou même d'une seule est très fréquent de nos jours (^{Henry et al., 1996} ; ^{Jemt et al., 1990}).

Une fois que les problèmes posés par les aspects fonctionnels et biologiques des implants sont résolus, les patients sont de plus en plus exigeants non seulement en matière de réussite de l'ancrage implantaire dans les maxillaires mais aussi du résultat esthétique final de la restauration supra-implantaire. Ceux qui souhaitent bénéficier d'un traitement implantaire ne cherchent pas à obtenir un ancrage osseux plus ou moins solide mais le remplacement de leurs dents absentes par une prothèse stable et fonctionnelle, qui ressemble le plus possible à leur denture naturelle. Afin de répondre aux doléances des patients, les chirurgiens-dentistes doivent être capables d'intervenir dans trois domaines : fonction, esthétique et biologie.

La biologie et la fonction des implants ostéo-intégrés ont été largement décrites dans diverses publications (^{Berglund et Lindhe, 1996}). Le but de cette revue clinique est de décrire les différents aspects critiques du traitement implantaire qui détermineront le résultat esthétique final. L'accent sera mis sur la gestion des tissus mous, déterminante pour une restauration esthétique optimale.

Parmi tous ces éléments, nous considérons trois aspects fondamentaux pour parvenir à un résultat esthétique optimal : la taille de la dent, la situation et la position des implants ainsi que l'état des tissus mous environnants.

Taille de la dent

La taille de la restauration finale supra-implantaire dépendra principalement du degré de résorption de la crête avant la pose de l'implant. Ce facteur conditionnera l'espace prothétique disponible et, donc, la taille de la dent prothétique. Si la restauration finale a pour objectif de ressembler à une dent naturelle, elle devra avoir des valeurs moyennes (^{Wheeler, 1984}). Si la crête alvéolaire est fortement résorbée ou si les relations squelettiques ne conviennent pas, une forme prothétique conventionnelle aboutira à un résultat inesthétique lié à une dent trop longue (^{fig. 1a}, ^1b, ^1c et ^1d). Dans ces cas, l'alternative prothétique idéale pour obtenir une restauration finale ressemblant à une dent naturelle devra être soit une technique de régénération osseuse pour reconstruire la crête alvéolaire, soit une reconstruction prothétique hybride où la crête manquante sera remplacée par un matériau prothétique (acrylique ou porcelaine rose).

La taille de la dent et l'aspect de la restauration finale dépendront également, dans une large mesure, de la tonicité de la lèvre. La position de la ligne du sourire durant la fonction déterminera le résultat de l'aspect esthétique. Heureusement pour les patients et le dentiste, nombreuses sont les dents perdues qui sont accompagnées d'une tonicité des lèvres permettant à la prothèse supra-implantaire avec dents longues d'être cachée par une ligne du sourire basse (^{fig. 2a} et ^2b). Au contraire, des lignes du sourire hautes demanderont beaucoup d'efforts pour parvenir à un résultat esthétique final excellent. Les biotypes tissulaires (^{Weisgold, 1977} ; ^{Olsson et Lindhe, 1991}) influencent aussi le résultat final, en particulier le phénotype fin qui est plus difficile à manipuler (^{fig. 2a} et ^2b) que le phénotype épais (^{fig. 3a} et ^3b) dont les caractéristiques tissulaires permettent d'obtenir un meilleur résultat esthétique naturel.

Position de l'implant

La position et l'orientation de l'implant dans l'arcade dentaire sont importantes pour obtenir le résultat esthétique désiré. Idéalement, la position des implants devrait être telle que leur tête soit parallèle aux bords incisifs de l'arcade (^{fig. 4a}) (^{Parel et Sullivan, 1989}). Un espace inter-implant suffisant devrait les séparer pour permettre la survie des papilles inter-dentaires (^{Chiche et Leriche, 1998}). Il faudrait qu'ils soient enfouis de 2 à 3 mm sous la ligne de jonction amélo-cémentaire adjacente pour permettre à la restauration d'avoir un profil d'émergence convenable.

Dans de nombreuses circonstances, il faut trouver un compromis entre l'anatomie de l'os alvéolaire et la position idéale de l'implant. Si les implants ne sont placés qu'en fonction des priorités anatomiques, le résultat final sera soit une restauration à recouvrement de crête qui créera des obstacles à une bonne hygiène orale, soit de nécessaires piliers angulés aux rebords inesthétiques et imposant un compromis biomécanique. Plusieurs auteurs (^{Bahat, 1992} ; ^{Garber et Belser, 1995} ; ^{Salama et al., 1996}) ont évoqué l'approche de la pose d'implant conduite par la prothèse où le placement de l'implant dans une position idéale est déterminé par les prothèses finales, position qui devrait être étudiée lors du diagnostic initial.

Une mauvaise position des implants dans l'espace édenté peut avoir plusieurs conséquences.

• Quand les implants sont trop vestibulaires, le rebord vestibulaire de la restauration sera trop haut par rapport à la dent adjacente. En même temps, l'épaisseur de la gencive vestibulaire au col de l'implant sera plus fine. Il y aura alors une tendance à la récession pendant la formation de l'espace biologique péri-implantaire (^{Bengazi et al., 1996}) (^{fig. 4b}).

• Quand les implants sont trop près du palais, l'émergence de l'implant par rapport aux bords incisifs obligera la construction d'une restauration à recouvrement de crête. Cela compliquera encore le contrôle de la plaque et entravera la formation d'un profil d'émergence correct (^{fig. 4c}).

• Des implants trop proches les uns des autres empêchent la formation de papilles inter-dentaires. Pour la survie d'une papille, un espace minimal de 1 mm entre les dents et les implants ou de 2 mm entre 2 implants doit être ménagé. Cela est primordial lorsqu'une incisive centrale et une incisive latérale doivent être remplacées. Dans cette situation clinique, plusieurs facteurs peuvent être à l'origine du manque d'espace inter-dentaire (^{fig. 5a}, ^5b, ^5c, ^5d, ^5e et ^5f) :

- limites anatomiques, telles que la position de l'incisive centrale. Dans ce cas, le repère le plus mésial n'est pas l'incisive centrale adjacente mais la ligne de suture centrale maxillaire. Par conséquent, il est important d'évaluer la présence d'un large foramen incisif qui limitera la quantité d'espace disponible pour le placement de l'implant ;

- mauvaises mesures diagnostiques. C'est une erreur fréquente, même sur le wax-up, de prendre les mesures pour localiser où poser l'implant en vestibulaire de l'espace édenté, sur le rebord du tissu mou. A ce niveau, le rayon d'arcade est large ce qui trompe le dentiste sur la quantité d'espace disponible. Néanmoins, les calculs d'espace devraient être faits sur la partie interne de l'arcade, parallèlement aux cingulums des dents voisines puisque la crête alvéolaire a une tendance à la résorption vestibulaire. A ce niveau, la taille de l'arcade est plus petite et, donc, l'espace disponible plus limité ;

- architecture osseuse. Le mode de résorption osseuse usuel aboutit à une architecture plate, voire négative, qui rendra difficile la formation de papilles inter-dentaires entre implants. Par ailleurs, l'os maintiendra les papilles adjacentes à la canine et à l'incisive controlatérale, aggravant la perspective de papille inter-implantaire négative ; - convergence implantaire. Au cours de la pose des implants, de longs forets devraient être utilisés. Sinon, les couronnes des dents naturelles adjacentes inclineront l'outil vers le milieu de l'espace édenté, ce qui entraînera une insertion de deux implants convergents (^{fig. 5c}, ^5d et ^5e). Dans ce cas, l'absence d'espace inter-implantaire empêchera la formation d'une papille lors de l'étape prothétique ;

- dents adjacentes non parallèles. Les racines des canines et de l'incisive adjacentes à l'espace édenté ne sont habituellement pas parallèles. Si les deux implants sont placés simultanément pour une insertion parallèle à chaque dent adjacente, ils seront convergents et ne laisseront pas d'espace pour la papille inter-implantaire. Il est donc recommandé d'insérer alors les implants indépendamment de l'axe des dents adjacentes, en suivant la direction la plus appropriée afin d'atteindre un espace inter-implant d'au moins 2 mm.

• Si les implants sont posés pour parvenir à un strict alignement avec l'axe longitudinal de la restauration, d'un point de vue biomécanique, les forces occlusales seront transmises verticalement. Toutefois, cette angulation biomécanique idéale ne donnera pas toujours un profil d'émergence parfait à la restauration supra-implantaire (^{fig. 4d}). Une mauvaise angulation, selon les études publiées, ne semble pas être à l'origine d'un surcroît d'échecs implantaires. D'après ^{Celetti et al. (1995)}, il en va de même lorsque les forces masticatoires sont appliquées dans une direction non parallèle au grand axe des implants chez le chien.

Il faudrait recommander alors le placement de la tête de l'implant dans la position la plus favorable pour un profil d'émergence convenable dans ces situations où l'esthétique revêt une importance particulière. Un éventuel déficit du volume osseux ou du tissu mou peut être compensé par une augmentation des tissus durs et/ou mous (^{Bahat et al., 1993} ; ^{Buser et al., 1993} ; ^{Garber et Belser, 1995} ; ^{Israelson et Plemons, 1993} ; ^{Nevins et Mellonig, 1994}). Que les techniques d'augmentation précèdent la chirurgie implantaire ou soient simultanées (^{Barone et al., 1999}) dépendra de l'état de chaque patient et de l'habileté du chirurgien.

La position idéale et l'orientation de l'implant devraient être assurées au moyen d'un guide chirurgical fabriqué à partir du wax-up initial, ce qui facilitera l'orientation tridimensionnelle au moment de la pose de la fixture. Les avantages qui émanent de l'utilisation d'un guide chirurgical fixe quand le placement précis de l'implant est important ont été décrits par notre groupe (^{Sicilia et al., 1998}). Ils incluent une bonne orientation et une véritable stabilité durant l'acte chirurgical, un bon contraste pour le diagnostic radiographique, la certitude, d'une part, d'un accès chirurgical suffisant et d'une réflexion des tissus pour une bonne visibilité et une manipulation aisée au cours du forage osseux, et, d'autre part, d'une liberté de mouvements suffisante pour procéder en cours d'intervention même quand la position finale n'est pas celle qui était initialement prévue (^{fig. 6a}, ^6b, ^6c et ^6d. Nous avons aussi évalué la précision et l'exactitude de la gouttière fixe (FST) par rapport à une gouttière conventionnelle amovible (MST) (^{Sicilia et al., 2000}), démontrant une fréquence significativement plus faible d'implants en dehors de la dent idéale avec la première (7 %) qu'avec la seconde (46 %).

Tissus mous

Pour obtenir un résultat final esthétique, la forme, la couleur, le contour et la hauteur de la muqueuse péri-implantaire doivent être en harmonie avec la restauration implantaire. Quatre éléments clés sont importants dans la relation entre les composants des tissus mous et les restaurations supra-implantaires (^{Rosenquist, 1997}).

Quantité de tissu kératinisé

A l'origine, le protocole chirurgical concernant à la fois la pose des implants et la connexion au pilier était élaboré pour traiter des édentements totaux avec comme principal objectif la restauration de la fonction masticatoire. Dans cette situation clinique, la quantité et la largeur de tissu kératinisé, quand le contrôle de plaque était correct, ne constituait pas un prérequis pour le maintien de la santé du tissu péri-implantaire (^{Schou et al., 1992} ; ^{Strub et al., 1991} ; ^{Wennström et al., 1994}). Ainsi, les protocoles chirurgicaux de deuxième génération utilisaient des emporte-pièce permettant d'éliminer le tissu situé au-dessus des vis de couverture de l'implant afin d'avoir un accès direct aux têtes d'implant. Néanmoins, peu d'études avaient évalué la quantité de muqueuse péri-implantaire nécessaire pour obtenir un aspect plastique et esthétique des tissus autour des implants. Avec l'avènement des restaurations implantaires partielles ou unitaires, la quantité de muqueuse péri-implantaire kératinisée est devenue un élément majeur dans l'obtention d'un bon résultat esthétique. Cette qualité de la muqueuse a acquis une importance toute particulière dans le modelage et l'harmonisation de la couleur avec la gencive adjacente et dans la ressemblance finale de la restauration supra-implantaire avec la dent naturelle.

C'est pour cela que ces deux types de protocole ont été modifiés afin d'augmenter la quantité de muqueuse kératinisée. Au cours de ces interventions, les incisions chirurgicales devraient non seulement préserver et augmenter la quantité de tissu kératinisé présent (^{fig. 6a}, ^6b, ^6c et ^6d) mais aussi créer de bons lits périostés, notamment quand des greffes conjonctives sont nécessaires pour augmenter la quantité de tissu mou (^{Barone et al., 1999} ; ^{Israelson et Plemons, 1993}). Ainsi, il est recommandé de pratiquer des incisions palatines d'épaisseur partielle pour répondre à ces objectifs. Après avoir récliné un lambeau d'une telle épaisseur, une perforation périostée est réalisée pour créer un accès à la crête alvéolaire et permettre la pose d'implants ou de piliers.

Volume du contour vestibulaire

La perte dentaire est souvent suivie d'une résorption osseuse, la plupart du temps au niveau de la partie la plus étroite de l'alvéole soit, généralement, de la lame vestibulaire. Afin d'empêcher cet effondrement, une intervention simple préalablement à l'extraction a été recommandée par ^{Langer et al. (1994)}. Entre 3 et 4 semaines avant la date de l'extraction, la couronne dentaire est sectionnée au niveau de la crête osseuse, permettant aux tissus marginaux de recouvrir totalement la racine par croissance gingivale spontanée. En une seule intervention, la racine est extraite et remplacée par un implant et, si nécessaire, une technique de régénération osseuse est appliquée. Le tissu mou obtenu durant la période précédant l'extraction facilitera la fermeture primaire nécessaire pour parvenir au maximum de potentiel évitant l'effondrement alvéolaire et permettant la régénération des tissus. D'autres procédés chirurgicaux - tels que la technique de l'alvéole étanche (socket seal procedure) où extraction et pose de l'implant sont là aussi simultanés et où un greffon libre est adapté à la taille de l'alvéole (^{Landsberg, 1997} ; Sicilia et al., 1999), la technique des lambeaux d'avancée (^{Bahat et Handelsman, 1991}) et celle des lambeaux de rotation - ont été décrits avec pour but d'empêcher la résorption de l'os alvéolaire après extraction de la dent (^{Grunder et al., 1998} ; ^{Rosenquist, 1997}).

Lorsqu'il y a déjà une résorption osseuse au moment du diagnostic, la restauration supra-implantaire qui sera faite sera trop large et trop volumineuse, par conséquent inesthétique. La correction de la résorption dépendra donc de sa taille. Si le volume manquant est important, une reconstruction des tissus durs sera nécessaire (^{fig. 7a}, ^7b, ^7c, ^7d, ^7e, ^7f, ^7g et ^7h). Sinon, la reconstruction des tissus mous au moyen de greffons conjonctifs, de la technique du rouleau modifié ou de lambeaux apicalisés (^{fig. 8a}, ^8b, ^8c, ^8d, ^8e et ^8f) sera suffisante pour compenser le volume manquant. En fonction également du volume à restaurer, certains auteurs recommandent la technique d'augmentation avant la pose de l'implant (^{Buser et al., 1993} ; ^{Nevins et Mellonig, 1994}), au moment de la pose (^{Rosenquist, 1997}) ou lors de la connexion au pilier (^{Hürzeler et Weng, 1996}).

Hauteur du rebord muqueux

Afin de maintenir la symétrie avec la dent adjacente, le niveau et le contour corrects du bord des tissus mous sont essentiels. Plusieurs approches thérapeutiques, à la fois chirurgicales et restauratrices, ont été recommandées pour permettre un contrôle total de la hauteur du rebord gingival (^{Bichacho et Landsberg, 1997} ; ^{Davidoff, 1996} ; ^{Rosenquist, 1997}).

Chirurgicalement, le niveau du rebord gingival peut être modifié par l'utilisation de lambeaux déplacés à la fois coronairement, apicalement ou par autorepliement, de la même façon que cela a pu être décrit pour des crêtes édentées dans le cas de prothèses fixées (^{Abrams, 1980}).

En faisant varier le profil vestibulaire de la restauration, la hauteur du rebord gingival peut être modifiée. Si du matériel de restauration est ajouté au profil vestibulaire, le rebord gingival sera déplacé apicalement et si du matériel est soustrait, il sera déplacé en direction occlusale (^{fig. 9a}, ^9b, ^9c et ^9d). Il est recommandé de modifier la hauteur du rebord des tissus mous au cours de l'étape des dents provisoires. De plus, un contour naturel de la restauration sera obtenu si l'implant est placé en bonne position (^{fig. 4a}). La tête de l'implant devrait se situer entre 2 et 4 mm sous le rebord des tissus mous pour permettre la transition entre la section ronde de la tête de l'implant et la section naturelle de la dent remplacée (^{Jansen et Weisgold, 1995}) (^{fig. 10}). Cette transition peut être obtenue par des piliers ordinaires (^{Rieder, 1996}) ou conçus spécifiquement pour cela (^{Daftary et Bahat, 1994}).

Il est facile d'obtenir le profil d'émergence désiré en utilisant des restaurations en résine provisoires fortement polies auxquelles on ajoute ou on ôte la quantité de matériau nécessaire pour atteindre la section idéale de la dent désirée.

Niveau et taille des papilles interdentaires

Pour qu'une dent artificielle ressemble à une dent naturelle, il faut obtenir des papilles dont la forme et la taille soient correctes. Ceci est un point crucial quand il s'agit de la partie antérieure au maxillaire (^{Rosenquist, 1997}). Lors du traitement d'un cas d'édentation partielle, la hauteur d'os interproximal est le facteur clé du résultat esthétique final (^{Salama et al., 1998}) car l'os sous-jacent déterminera le niveau du tissu mou autour de la restauration.

Quelques auteurs (^{Salama et al., 1998} ; ^{Tarnow et al., 1992}) ont proposé que, pour obtenir de façon prévisible une papille de hauteur correcte, la distance entre la crête osseuse et le point de contact interproximal de restaurations adjacentes soit de 5 mm. Si cette distance est plus importante, la création de papilles par des techniques de régénération de tissu mou n'est pas envisagée (^{Jemt, 1997}). En revanche, des thérapeutiques chirurgicales de pointe et/ou un traitement orthodontique (^{Salama et al., 1998}) permettront la reconstruction de la crête alvéolaire perdue, réduiront cette distance à la position idéale du point de contact permettant la présence d'une papille inter-dentaire et, ainsi, la ressemblance avec une dent naturelle (^{fig. 7a}, ^7b, ^7c, ^7d, ^7e, ^7f, ^7g et ^7h).

Dans les situations où il y a suffisamment d'os sous-jacent pour éviter l'effondrement des tissus mous, différentes techniques chirurgicales peuvent conduire à la création de la papille : lambeaux repositionnés vestibulairement avec pédicules proximaux (^{Palacci, 1992}), incisions en C multiples et lambeaux repositionnés apicalement.

De la même manière que le contour vestibulaire du rebord gingival peut être modifié par ajout ou retrait de la quantité de matériel de restauration, la papille peut être élargie par la compression latérale créée par le matériel. La présence d'une quantité adéquate de muqueuse kératinisée autour de l'implant et la position précise de l'implant par rapport à la dent ou aux implants adjacents sont des préalables indispensables (^{fig. 11a}, ^11b, ^11c, ^11d, ^11e, ^11f, ^11g, ^11h, ¹¹ⁱ, ^11j, ^12a, ^12b, ^12c, ^12d, ¹³, ^13b, ^13c, ^13d, ^13e, ^13f, ^13g et ^13h).

Quand les tissus mous sont manipulés chirurgicalement pour améliorer le résultat esthétique final, il est important non seulement d'atteindre la hauteur ou le contour recherché mais aussi de les maintenir au cours du temps. Le maintien des profils des tissus mous dépendra non seulement des pratiques d'hygiène du patient mais aussi du biotype spécifique de ces tissus. Pour les biotypes « fins » (^{Olsson et Lindhe, 1991} ; ^{Weisgold, 1977}), il y a une forte tendance à la récession après traitement (^{fig. 2a} et ^2b) alors que pour les phénotypes « épais » (^{fig. 3a} et ^3b), le tissu est plus apte à maintenir la position initiale.

Conclusion

Le traitement implantaire a pour but non seulement de restaurer la fonction mais aussi de donner aux patients une denture qui semble naturelle. La détermination de la pose des implants devrait être guidée par la position de la restauration finale, qui doit être établie au cours du diagnostic initial, et non par la position de l'os existant. Les techniques de reconstruction des tissus durs et mous permettront de parvenir, dans de bonnes conditions, à la position désirée et à l'angulation des implants qui feront bénéficier les patients d'une restauration supra-implantaire finale esthétique (^{tableau I}).

Remerciements

Nous remercions les praticiens qui ont assuré la qualité des restaurations finales présentées dans cette revue clinique : M. Palacios, J. Gil, P. Sainz, C. Albea, B. Izaguirre, T. Martin, J. Ochagavia, V. Ojeda, M. Arnaiz.

Demande de tirés à part :

Ion ZABALEGUI, Edificio Albia 1-12, 48001 Bilbao, SPAIN. E-mail : ionperio@jet.es

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