Application locale d'agents antimicrobiens : efficacité dans le traitement de la gingivite et de la parodontite

Introduction

La gingivite et la parodontite sont le résultat des interactions entre la flore microbienne pathogénique qui s'accumule sur la surface dentaire au bord gingival et dans la poche parodontale, d'une part, et les systèmes de défense immunologique de l'hôte d'autre part ^{(Löe et al., 1965} ; ^{Lindhe et al., 1973} ; ^{Lindhe et al., 1975} ; ^{Socransky et Haffajee, 1992} ; ^{Haffajee et Socransky, 1994)}. La présence de bactéries est essentielle pour l'initiation et pour la progression de la pathologie parodontale. Jusqu'à un certain point, la gingivite peut être considérée comme le résultat de la défense immunologique qui protège les tissus de l'hôte contre les actions néfastes des bactéries de la plaque dentaire et de leurs métabolites. Pendant la transformation de la gingivite en une lésion parodontale, la seule présence de bactéries n'est pas suffisante, puisque la destruction des tissus parodontaux est le résultat d'interactions multiples entre la flore microbienne complexe dans le milieu sous-gingival et des actions spécifiques des systèmes de défense immunologiques de l'hôte.

En se basant sur ces informations, le traitement de la gingivite et de la parodontite a été principalement centré autour du débridement et du surfaçage mécanique des surfaces radiculaires en supra- et sous-gingival afin de déranger et d'enlever le biofilm microbien. Simultanément, le détartrage et le surfaçage radiculaire et le polissage de la partie supragingivale de la dent avaient pour but de retrouver une surface radiculaire propre, lisse et biologiquement acceptable ^{(Ramfjord, 1977)}. Dans le traitement des poches approfondies résiduelles, le traitement chirurgical a été utilisé avec succès. Cette approche visait l'élimination des niches favorisant le développement d'une flore anaérobie. Récemment, les techniques de régénération parodontale ont permis d'éviter ou de réduire certaines des conséquences défavorables des techniques résectrices, entre autres les récessions gingivales entraînant des problèmes d'esthétique et de sensibilité dentaire. Une condition essentielle pour maintenir une situation parodontale saine est l'hygiène buccale méticuleuse du patient, afin d'éviter la recolonisation microbienne des surfaces dentaires qui ne sont pas sujettes à une action de desquamation cellulaire ^{(Löe et al., 1965} ; ^{Axelsson et Lindhe, 1978)}.

Depuis que l'action étiologique de la plaque dentaire dans le développement des maladies parodontales a été établie, l'utilisation d'agents antimicrobiens a fait partie du traitement. Ces substances devaient soit interférer avec la reformation de la plaque dentaire, soit déloger ou désactiver la plaque dentaire existante. Pendant les dernières décennies, la meilleure connaissance des interactions bactériennes dans la plaque dentaire ainsi que des interactions avec les tissus parodontaux de l'hôte a graduellement changé l'approche antibactérienne non spécifique vers une approche plus spécifique. Dans ces concepts, les techniques thérapeutiques et les agents thérapeutiques ciblant les bactéries pathogènes dans le biofilm bactérien jouent un rôle plus important. Ainsi, les buts principaux de l'élimination mécanique de la plaque dentaire ont été élargis dans le sens que le résultat le plus important de cette action pourrait être la désorganisation mécanique du biofilm bactérien afin de rendre les bactéries pathogènes accessibles à l'action des agents antimicrobiens.

Sur le plan de la prévention de la formation de la plaque dentaire supragingivale, les agents antimicrobiens incorporés dans des bains de bouche ou dans des dentifrices ont donné des résultats variables. Le problème le plus important auquel cette approche se trouve confrontée est l'élimination relativement rapide de ces agents de la cavité buccale expliquant ainsi leur efficacité limitée. La substantivité de certains agents antimicrobiens leur permet de se fixer sur les surfaces de la cavité buccale (surfaces dentaires et muqueuses) et ensuite de se libérer dans la salive. Ces agents ont prouvé qu'ils étaient plus efficaces dans la réduction de la formation de la plaque, aussi bien quand ils étaient combinés avec le contrôle de plaque mécanique, que lorsqu'ils étaient utilisés en remplacement du contrôle de plaque mécanique (par exemple, après une intervention chirurgicale). Le digluconate de chlorhexidine est un agent antimicrobien possédant la substantivité ^{(Hugo et Longworth, 1964} ; ^{Russell, 1969} ; ^{Löe et Schiott, 1970} ; ^{Schiott et al., 1970} ; ^{Gjermo et al., 1974} ; ^{Bonesvoll, 1978)}. D'autres agents antimicrobiens, qui n'ont pas cette qualité de substantivité, ont été utilisés en conjonction avec des molécules qui assuraient une substantivité pour le produit combiné. Un exemple d'un produit combiné est le triclosan avec l'adjonction du copolymère de l'éther polyvinylméthylique et l'acide maléique. Ce produit assure une meilleure rétention au niveau de la surface dentaire et des concentrations élevées dans la plaque dentaire et dans la salive ^{(Nabi et al., 1989} ; ^{Afflitto et al., 1989} ; ^{Addy et al., 1989)}. Le triclosan est une molécule qui possède des effets antimicrobiens et anti-inflammatoires qui a été utilisée avec succès dans des bains de bouche et des dentifrices. Les effets des agents antimicrobiens incorporés dans un bain de bouche ^{(Rölla et al., 1997} ; ^{Addy et Renton-Harper, 1997)} et dans un dentifrice ^{(Adriaens et Gjermo, 1997)} restent généralement limités à l'environnement supragingival. Ces produits ont été utilisés avec un degré de succès variable dans la prévention de la formation de la plaque dentaire et du développement de l'inflammation gingivale.

Le but de cette revue de la littérature est d'analyser les effets des différents produits qui ont été développées et testés pendant les dernières décennies, dans le but spécifique de placer des agents antimicrobiens dans le milieu sous-gingival de la poche parodontale afin d'interférer avec l'effet destructeur des interactions entre les bactéries et l'hôte.

Problèmes de l'utilisation de médicaments dans le milieu sous-gingival

Les caractéristiques auquel un agent pharmacologique utilisé in vivo doit répondre pour être efficace dans un protocole d'application locale ou de libération locale sont : posséder une efficacité prouvée in vitro vis-à-vis des micro-organismes ciblés, atteindre le site où la flore microbienne ciblée exerce son action, causant ainsi la pathologie, rester présent dans une concentration adéquate et pendant une période de temps suffisamment longue pour permettre que les effets pharmacologiques soient atteints ^{(Goodson, 1989)}.

Choix de l'agent antimicrobien

Les connaissances plus approfondies de la composition de la flore microbienne du milieu sous-gingival et de sa composition spécifique dans les différentes entités cliniques de la parodontite ont permis d'identifier les bactéries anaérobies, Gram négatif comme les membres les plus pathogènes de la flore sous-gingivale. Parmi les bactéries anaérobies associées de façon significative avec la parodontite de l'adulte, la parodontite précoce et la parodontite réfractaire sont Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum et Treponema denticola ^{(Loesche et al., 1985} ; ^{Christersson et al., 1992} ; ^{Loesche et al., 1992b} ; ^{Listgarten et al., 1993} ; ^{Moore et Moore, 1994} ; ^{Grossi et al., 1995} ; ^{Ashimoto et al., 1996} ; ^{Umeda et al., 1996} ; ^{Socransky et al., 1998)}. D'autres espèces d'anaérobies ont été trouvées en proportions élevées dont, entre autres, l'Eubacterium et le Peptostreptococcus micros. Ces études ont montré que la présence de ces bactéries est le plus souvent associée à l'apparition de la maladie parodontale. En plus, une thérapeutique couronnée de succès se voyait toujours accompagnée d'une réduction significative des proportions de ces bactéries dans la flore microbienne de ces sites ainsi que de ces cavités buccales. Ces changements étaient accompagnés d'une réduction de la masse totale de bactéries et d'une augmentation simultanée des bactéries facultativement anaérobies, Gram positif dans le biofilm bactérien.

Dans un pourcentage plus restreint de sites atteints de la parodontite de l'adulte, de la parodontite précoce et de la parodontite réfractaire, quelques études ont démontré la présence de bactéries micro-aérophiles possédant des facteurs de virulence qui pourraient leur permettre de jouer un rôle dans la pathogenèse de la parodontite. Parmi ces bactéries, se trouvent Actinobacillus actinomycetemcomitans ^{(Slots, 1982} ; ^{Mandell et al., 1987} ; ^{Tanner et al., 1979} ; ^{Dzink et al., 1988} ; ^{Slots et al., 1990} ; ^{Haffajee et Socransky, 1994} ; ^{Lowenguth et al., 1995)}, Wolinella (Campylobacter) recta ^{(Papapanou et al., 1997)} et Eikenella corrodens ^{(Papapanou et al., 1997)}. Par rapport aux bactéries anaérobies, ces bactéries micro-aérophiles étaient toujours présentes dans une minorité des sites et en concentrations moins importantes ^{(Loesche et al., 1992b} ; ^{Listgarten et al., 1993} ; ^{Kamma et al., 1994} ; ^{Lowenguth et al., 1995} ; ^{Ashimoto et al., 1996} ; ^{Umeda et al., 1996)}.

Les bactéries anaérobies sont sensibles vis-à-vis de différents antibiotiques administrés de façon systémique parmi lesquels se trouvent la doxycycline ^{(McCulloch et al., 1990} ; ^{Asikainen et al., 1990} ; ^{Loesche et al., 1996)}, la tétracycline ^{(Palmer et al., 1996)}, la pénicilline et ses analogues ^{(Walker et al., 1993)}, la clindamycine ^{(Gordon et al., 1990} ; Walker et Gordon, 1990) et le métronidazole ^{(Lindhe et al., 1983} ; ^{Loesche et al., 1985} ; ^{Loesche et al., 1991} ; ^{Loesche et al., 1992a} ; ^{Loesche et al., 1996)} et ses analogues ^{(Mombelli et al., 1989)}. Tous ces médicaments ont démontré, dans des tests cliniques, qu'ils amélioraient les résultats cliniques obtenus suite au détartrage et surfaçage mécaniques des surfaces radiculaires des dents atteintes de parodontite.

Site où l'agent antimicrobien doit exercer son action

Le site où l'agent antimicrobien doit exercer son action a été identifié grâce aux études nombreuses sur la pathogenèse des différentes formes d'apparition de la maladie parodontale. La majorité des bactéries impliquées dans la production de la destruction parodontale se trouvent dans la zone sous-gingivale de la poche parodontale, avec les bactéries les plus pathogènes se concentrant dans la partie la plus apicale de ce site ^{(Newman et Socransky, 1977)}. De plus, un rôle est joué par les bactéries qui arrivent à envahir les parois de la poche parodontale. Celles-ci comprennent les bactéries qui envahissent l'épithélium de jonction et les parties plus en profondeur du tissu infiltré compris dans la paroi épithéliale et conjonctive de la poche parodontale ^{(Frank et Vogel, 1978} ; ^{Saglie et al., 1982} ; ^{Saglie, 1991)}, ainsi que le cément radiculaire et la dentine radiculaire exposés (^{fig. 1a} et ^1b) ^{(Adriaens, 1988} ; ^{Adriaens et al., 1988a} ; ^{Adriaens et al., 1988b)}.

Les agents actifs des bains de bouche ou des solutions utilisées pour l'irrigation en supragingival sont incapables d'atteindre le site où la destruction parodontale est active, notamment le domaine sous-gingival, dès que la profondeur de sondage dépasse la valeur de 4 mm. Ainsi, de nombreuses études sont en accord avec le fait que cette approche dans l'application des agents antimicrobiens est inefficace comme approche thérapeutique pour la parodontite ^{(Pitcher et al., 1980} ; ^{MacAlpine et al., 1985} ; ^{Braatz et al., 1985} ; ^{Wennström et Lindhe, 1986} ; ^{Eakle et al., 1986)}. Par contre, l'utilisation d'instruments d'irrigation placés en sous-gingival s'est avérée efficace comme moyen de délivrer avec succès un agent antimicrobien dans les parties plus profondes de la poche parodontale ^{(Pitcher et al., 1980)}. Malheureusement, le fait de réussir à accéder aux parties les plus éloignées de la poche parodontale ne signifie pas nécessairement que l'agent actif du produit antimicrobien atteint aussi, de façon efficace, les bactéries ciblées ^{(Tonetti, 1998)}. Les connaissances récentes des interactions complexes entre les agents antimicrobiens et les bactéries organisées dans un biofilm, comme c'est le cas dans la plaque dentaire, ont attiré l'attention sur la présence dans les biofilms de barrières qui empêchent la diffusion de l'agent antimicrobien. Il y a aussi les interactions entre les polysaccharides présents dans le biofilm et l'agent antimicrobien qui provoquent l'inactivation de l'agent antimicrobien avant que celui-ci n'ait pu atteindre les bactéries ciblées. Ce n'est que depuis peu que ces problèmes spécifiques de l'environnement du biofilm ont été reconnus comme éléments d'importance dans l'approche médicamenteuse du traitement des infections parodontales ^{(Gilbert et al., 1997} ; ^{Marsh et Bradshaw, 1997} ; ^{Bradshaw et al., 1998} ; ^{Kleinfelder et al., 1999} ; ^{Costerton et al., 1999)}.

Relarguage d'une concentration adéquate de l'agent antimicrobien

Dans l'environnement sous-gingival, chaque médicament déposé est confronté à deux problèmes qui sont chacun un obstacle majeur pour atteindre et maintenir une concentration efficace de cet agent pharmacologique dans le site où l'action des bactéries se produit. Le médicament est d'abord déposé dans l'espace sous-gingival qui est extrêmement réduit. Le volume de l'espace sous-gingival d'une poche parodontale de 5 mm de profondeur autour d'une dent monoradiculée a été estimé à environ 0,5 μL ^{(Binder et al., 1987} ; ^{Goodson, 1989} ; ^{Tonetti et al., 1990)}. Puis, la poche parodontale est remplie du fluide créviculaire provenant de l'infiltration inflammatoire présente dans la paroi de la poche parodontale. Ce fluide subit un mouvement continu vers la sortie de la poche. De cette façon, le contenu de la poche parodontale est continuellement remplacé. Le débit du fluide créviculaire a été estimé à 20 μL/heure ^{(Binder et al., 1987)}. Cela signifie que le contenu d'une poche parodontale de 5 mm de profondeur autour d'une dent monoradiculée est remplacé environ 40 fois par heure ^{(Goodson, 1989} ; ^{Tonetti et al., 1990)}. Ces informations ont permis de calculer que la concentration intracréviculaire d'un agent antimicrobien placé en sous-gingival diminuera selon une équation exponentielle. La demi-vie nécessaire pour l'élimination d'une telle substance a été calculée et serait d'environ 1 minute ^{(Goodson, 1989)}. Pour ces raisons, il apparaît que l'approche thérapeutique visant à déposer un agent antimicrobien dans la poche parodontale est confrontée à l'espace limité dans la poche parodontale et le renouvellement rapide et constant du fluide créviculaire. Ces deux facteurs sont les obstacles principaux dans la tentative d'atteindre et de maintenir une concentration efficace de l'agent antimicrobien dans les zones sous-gingivales où il faut atteindre les bactéries pathogènes.

Une estimation de la concentration appropriée nécessaire in vivo pour l'inhibition de la croissance (CIM : concentration inhibitrice minimale) ou pour un effet bactéricide (CBM : concentration bactéricide minimale) peut être obtenue à partir de tests in vitro où la susceptibilité de différents agents paropathogènes vis-à-vis de différentes concentrations d'agents antimicrobiens est testée. Pour la plupart des bactéries paropathogènes, la concentration in vitro requise pour l'inhibition de la croissance à 98 % ou plus s'élevait à, approximativement, 5 μg/mL pour la pénicilline G, le chlorhydrate de tétracycline, la clindamycine et la minocycline et autour des 25 μg/mL pour le digluconate de chlorhexidine ^{(Baker et al., 1985} ; ^{Walker et al., 1985} ; ^{Nakashima et al., 1987} ; ^{Pajukanta et al., 1993)}. Cependant, pour certaines de ces bactéries pathogènes, les valeurs CIM in vitro étaient jusqu'à dix fois plus élevées ^{(Baker et al., 1985} ; ^{Walker et al., 1985}).

La détermination in vitro des valeurs CIM et CBM se fait à l'aide de cultures bactériennes croissant sous des conditions planctonniques : les bactéries sont en suspension dans le bouillon de culture contenant des concentrations différentes de l'agent antimicrobien. Par contre, les bactéries sous-gingivales sont principalement présentes sous forme d'un biofilm bactérien bien organisé. Il a été établi récemment que, pour une action antimicrobienne efficace envers des bactéries organisées dans un biofilm, la concentration requise est largement plus élevée que celle nécessaire pour une activité envers ces mêmes bactéries croissant sous des conditions planctonniques ^{(Anwar et al., 1992} ; ^{Cargill et al., 1992} ; ^{Brown et Gilbert, 1993} ; ^{Vorachit et al., 1993)}. Ainsi, comme la plupart des données concernant les valeurs des CIM et CBM sont dérivées des tests in vitro avec des cultures croissant sous des conditions planctonniques, il faut interpréter ces données avec prudence pour les bactéries paropathogènes. Dans presque tous les cas, ces valeurs représentent une sous-estimation importante de la concentration requise pour atteindre un effet bactériostatique ou bactéricide in vivo.

Maintenir une concentration adéquate pendant une période suffisante

Le fait d'atteindre une concentration efficace de l'agent antimicrobien au niveau du site de l'action n'est pas suffisant : la concentration au niveau de ce site doit être maintenue pendant une période suffisamment longue pour permettre que les actions pharmacologiques soient accomplies. Le temps requis pour atteindre l'action pharmacologique dépend du mécanisme par lequel l'agent actif exerce son effet inhibiteur ou son effet bactéricide. Les agents, comme la tétracycline et ses dérivés qui exercent une action bactériostatique par une inhibition de la protéosynthèse, ont besoin d'une exposition prolongée à une concentration efficace de l'agent antimicrobien. Par contre, l'effet antibactérien est réalisé plus rapidement pour les agents bactéricides comme la chlorhexidine et le métronidazole.

Plusieurs techniques permettent de déposer des agents thérapeutiques dans la poche parodontale. L'irrigation du milieu sous-gingival avec un agent antimicrobien est facile à réaliser. Il suffit d'une seringue pour introduire la solution contenant l'agent antimicrobien dans la poche parodontale. En tenant compte du volume réduit de la poche parodontale et du débit important du fluide créviculaire, la demi-vie de l'élimination d'une telle substance était calculée à environ une minute ^{(Goodson, 1989)}. Ainsi, seuls les agents antimicrobiens possédant la qualité de la substantivité (ayant donc la capacité de se fixer aux structures dans la poche parodontale et d'être ensuite libérés sous leur forme active) pourraient avoir une chance de persister suffisamment longtemps dans la poche parodontale pour leur permettre d'exercer leurs effets sur les bactéries de la plaque sous-gingivale. La qualité de substantivité a été décrite pour les tétracyclines et ses dérivés ^{(Baker et al., 1983} ; ^{Björvatn et al., 1984} ; ^{Björvatn et al., 1985} ; ^{Demirel et al., 1991} ; ^{Stabholz et al., 1993a} ; ^{Stabholz et al., 1993b)}. Bien que la chlorhexidine possède une substantivité démontrée dans l'environnement supra-gingival ^{(Hugo et Longworth, 1964} ; ^{Russell, 1969} ; ^{Löe et Schiott, 1970} ; ^{Schiott et al., 1970} ; ^{Gjermo et al., 1974} ; ^{Bonesvoll, 1978)}, des études in vitro ont remis en question la persistance de cette qualité dans le milieu sous-gingival (^{Stabholz et al., 1993a}, ^1993b). Pour la tétracycline, on a déterminé qu'une irrigation sous-gingivale pendant 5 minutes avec une solution à 1 % d'hydrochoride de tétracycline donnait une activité antimicrobienne qui était maintenue pendant approximativement un jour ^{(Tonetti et al., 1990)}. Cette période d'activité est significativement plus longue que les 15 minutes d'activité antimicrobienne obtenues suite à l'irrigation sous-gingivale avec un agent antimicrobien sans substantivité ^{(Goodson, 1989)}. Néanmoins, le nombre limité d'études qui ont testé les effets de l'utilisation de l'irrigation sous-gingivale avec ces agents antimicrobiens après le débridement mécanique de la poche parodontale, montre clairement que la concentration intracréviculaire est maintenue pendant trop peu de temps pour qu'un effet thérapeutique supplémentaire se manifeste ^{(MacAlpine et al., 1985} ; ^{Greenstein, 1987} ; ^{Silverstein et al., 1988} ; ^{Nylund et Egelberg, 1990} ; ^{Christersson et al., 1993)}.

Afin d'éliminer les problèmes rencontrés lors de l'irrigation sous-gingivale, des agents antimicrobiens ont été incorporés dans différents systèmes de libération locale. La fonction de ces systèmes de libération locale est d'établir et de maintenir un réservoir de l'agent antimicrobien dans la zone sous-gingivale pendant une période adéquate. Un élément contrôlant la vitesse à laquelle l'agent antimicrobien est relâché du système à libération locale régit la vitesse pendant laquelle l'agent actif est libéré dans l'environnement sous-gingival. La présence simultanée d'un réservoir de l'agent antimicrobien et de l'élément contrôlant la vitesse de relâchement donne comme résultat que la concentration intracréviculaire de l'agent antimicrobien est maintenue pour une période prolongée. L'agent antimicrobien éliminé par le débit du fluide créviculaire est constamment remplacé par du produit neuf qui est relâché de façon constante à partir du réservoir placé en sous-gingival. Deux catégories de systèmes à libération locale doivent être distinguées en fonction de leur architecture et de leurs caractéristiques dirigeant le relâchement de l'agent pharmacologique. Les instruments à libération prolongée sont destinés à relâcher le médicament dans des conditions d'efficacité pendant 24 heures. Les instruments à libération contrôlée, par contre, doivent relâcher l'agent antimicrobien de telle façon que la concentration reste efficace pendant plus d'un jour ^{(Langer et Peppas, 1981} ; ^{Langer, 1990)}.

Agents antimicrobiens incorporés dans les systèmes à libération sous-gingivale

Plusieurs agents antimicrobiens, démontrant une efficacité prouvée contre les bactéries paropathogènes, ont été incorporés dans un instrument assurant la libération locale, y compris des antibiotiques comme le chlorhydrate de tétracycline, le chlorhydrate de minocycline, l'hyclate de doxycycline, le métronidazole, aussi bien que certains antiseptiques. Dans ce dernier groupe, le digluconate de chlorhexidine est le seul représentant. Dans la section suivante, un aperçu est donné de la composition de ces agents à libération locale, de leurs caractéristiques pharmacologiques et des résultats cliniques obtenus dans différentes études cliniques.

Chlorhydrate de tétracycline

Dans la fibre contenant de la tétracycline (Actisite^®, Alza Corporation, Palo Alto, CA) le chlorhydrate de tétracycline représente 25 % du poids de la fibre. L'antibiotique est incorporé dans une fibre monolithe, non résorbable et cylindrique d'éthylène vinyl-acétate. Le diamètre de la fibre est de 0,5 mm ^{(Goodson et al., 1983)}. Quand la fibre est en équilibre avec son environnement in vitro, elle relâche, de façon constante, 2 mg de chlorhydrate de tétracycline par centimètre et par heure ^{(Tonetti et al., 1990)}. Suite à l'installation d'une fibre à la tétracycline dans la poche parodontale, la concentration de la tétracycline dans le fluide créviculaire dépasse les 1 300 μg/mL et la concentration est maintenue à cette valeur élevée pendant la totalité des 10 jours pendant lesquels la fibre avec la tétracycline reste in situ ^{(Tonetti et al., 1990)}. Cette concentration élevée et constante de tétracycline dans le fluide créviculaire indique la présence d'un profil de relâchement d'ordre zéro ^{(Tonetti et al., 1990)}. Après une durée d'application de 9 jours, même en maintenant une concentration de tétracycline élevée dans le fluide créviculaire, seuls 31 ± 9 % de la quantité totale de la tétracycline, qui est incorporée dans la fibre, sont libérés ^{(Litch et al., 1996)}. Treize patients ont été traités au niveau de 29 dents avec des fibres contenant de la tétracycline placées en sous-gingival pendant 9 jours. Aucune des fibres récupérées chez ces patients ne contenait moins de 50 % de la tétracycline totale présente dans la fibre.

A cause de sa concentration intracréviculaire élevée, la tétracycline pénètre dans les tissus environnants. Dans les tissus gingivaux obtenus pendant une opération à lambeau de Widman modifié, une concentration moyenne de 43 μg/mL de chlorhydrate de tétracycline a été trouvée dans les tissus provenant de la paroi de la poche parodontale ^{(Ciancio et al., 1992)}. Puisque ces concentrations ont été obtenues pour des biopsies entières, il est probable que la concentration de chlorhydrate de tétracycline dans la partie superficielle de la paroi de la poche est plus élevée que dans les compartiments plus en profondeur. En microscopie à fluorescence sous la lumière ultraviolette, la présence de tétracycline a été démontrée dans la couche superficielle épaisse de 10 mm des racines de dents traitées avec une fibre contenant la tétracycline ^{(Morrison et al., 1992)}. Bien que les tissus mous de la paroi de la poche parodontale soient exposés à une concentration intracréviculaire élevée de tétracycline et à l'irritation mécanique causée par l'insertion dans la poche parodontale et par la présence de la fibre dans le domaine sous-gingival, aucun signe de réaction toxique n'a pu être observé lors de l'examen en microscopie optique de spécimens de tissus mous prélevés chez des patients ayant reçu ce traitement ^{(Kazakos et al., 1993)}.

A la suite de l'application simultanée de multiples fibres à la tétracycline dans plusieurs sites chez le même patient, la concentration salivaire de la tétracycline variait entre 8 et 51 µg/mL ^{(Goodson et al., 1985)}. Cependant, les concentrations dans le sérum restaient en dessous des limites de détection (< 0,1 µg/mL) ^{(Rapley et al., 1992)}. Après un traitement avec des fibres à la tétracycline, aucun changement n'a été observé dans la susceptibilité à la tétracycline des bactéries Gram négatif paropathogènes ^{(Goodson et Tanner, 1992} ; ^{Encarnacion et al., 1997)}. Le développement d'une résistance bactérienne à la tétracycline est peu probable à cause de la concentration très élevée de la tétracycline, pendant une période très courte, dans l'environnement sous-gingival qui représente un milieu plus ou moins isolé.

Ces données concernant l'utilisation de la fibre à la tétracycline indiquent que ce type de traitement produit réellement une libération contrôlée de chlorhydrate de tétracycline dans la poche parodontale et que ce traitement satisfait simultanément les principes pharmacologiques du site, de la concentration et de la durée de la présence de l'agent antimicrobien. De ce fait, un grand nombre d'études ont été entreprises dans le but de tester les avantages de cette approche thérapeutique. L'approche clinique comprend d'abord le débridement de l'environnement sous-gingival par détartrage et surfaçage radiculaires. Puis, la fibre à la tétracycline est introduite dans la poche parodontale en couches successives jusqu'au comblement complet de la poche parodontale avec la fibre (^{fig. 2a}). Une colle cyanoacrylate spécialement formulée (Octyldent^®, Alza Corporation, Palo Alto, CA) est appliquée afin de stabiliser la fibre à la partie cervicale de la dent et ainsi d'éviter sa perte prématurée (^{fig. 2b}). Après 8 à 12 jours, la colle cyanoacrylate et la fibre sont enlevées (^{fig. 2c} et ^2d). L'installation de la fibre à la tétracycline demande environ 5 à 15 minutes en fonction de la taille et de la morphologie de la lésion parodontale. Comme pour tout type de traitement, une certaine expérience est utile pour rendre plus aisé ce traitement. Plusieurs auteurs ont publié des détails techniques qui peuvent faciliter le placement de la fibre à la tétracycline ^{(Adriaens, 1995} ; ^{Rethman et al., 1995} ; ^{Anderson, 1996} ; ^{Donley, 1997)}. Quelques cliniciens semblent continuer à éprouver des difficultés pour placer cette fibre et trouvent que ce traitement est trop long, même s'ils ont eu le temps de se familiariser avec les détails techniques de cette méthode clinique ^{(Vandekerckhove et al., 1997} ; ^{Killoy, 1998)}.

De nombreuses études cliniques randomisées et en simple aveugle avec un groupe de contrôle ont montré que l'utilisation d'une fibre à la tétracycline donne des améliorations statistiquement significatives pour la réduction de la profondeur de sondage, l'amélioration des valeurs du niveau clinique de l'attache parodontale et la réduction de la tendance au saignement lors du sondage. Les améliorations de ces paramètres sont significativement meilleures que les changements obtenus pour les groupes de contrôle (voir revue de la littérature par : ^{Drisko, 1997} ; ^{Tonetti, 1997} ; ^{Tonetti, 1998}). Dans une étude avec traitement par quadrants qui comparait les résultats d'un traitement comprenant le détartrage et surfaçage radiculaires seuls (det) avec ce même traitement auquel s'ajoutait la pose d'une fibre à la tétracycline (det + fibre), une différence significative a été démontrée entre les différences moyennes trouvées pour la réduction de la profondeur de sondage [det : 1,1 ± 0,1 mm (moyenne + erreur standard de la moyenne) ; det + fibre : 1,8 ± 0,1 mm] et le gain de la valeur du niveau clinique de l'attache parodontale (det : 1,1 ± 0,1 mm ; det + fibre : 1,6 ± 0,1 mm) ^{(Newman et al., 1994)}. Pour les furcations mandibulaires de Classe II montrant un saignement au sondage persistant pendant les séances de maintenance, une réduction significativement plus importante était trouvée après 6 mois pour ces dents qui avaient subi un détartrage et surfaçage radiculaires, suivi de l'application d'une fibre à la tétracycline (réduction de 1,6 mm) en comparaison avec les sites traités par simple détartrage et surfaçage radiculaires (réduction de 0,8 mm) ^{(Tonetti et al., 1998)}. Des résultats analogues ont été obtenus pour la diminution du saignement. Ces résultats ont été obtenus dans l'étude de ^{Adriaens (1995)} au niveau de furcations résistants au traitement mécanique. Bien que l'interprétation des résultats à long terme soit compliquée en partie par les protocoles de maintenance, les résultats cliniques obtenus, suite au traitement avec la fibre contenant la tétracycline, montrent une stabilité à long terme sur une période jusqu'à 5 ans ^{(Corsair, 1994} ; ^{Wilson et al., 1997} ; ^{Adriaens et al., 1997} ; ^{Adriaens et al., 1998)}.

Les études cliniques étudiant les changements biochimiques au niveau du fluide créviculaire, suite au traitement à la fibre à la tétracycline, ont montré l'amélioration dans les concentrations dans le fluide créviculaire des marqueurs d'inflammation et des produits ayant un effet destructeur sur les tissus de l'hôte ^{(Flemmig et al., 1996} ; ^{Lamster et al., 1996)}. De nombreuses études ont été faites sur les changement au niveau de la flore microbienne dans le milieu sous-gingival après un traitement avec la fibre à la tétracycline. Toutes ces études ont montré des effets bénéfiques (voir revue de la littérature par : Drisko, 1977 ; ^{Tonetti, 1997)}. Les changements microbiologiques étaient moins prononcés au niveau des sites en distal des secondes molaires, probablement parce que ces sites sont moins accessibles au traitement mécanique de détartrage et surfaçage radiculaires et parce que le placement de la fibre à la tétracycline s'y effectue plus difficilement pour ces mêmes raisons ^{(Mombelli et al., 1996)}. On a aussi pu démontrer que la réinfection de sites traités avec une fibre à la tétracycline se faisait plus aisément si des sites isolés étaient traités dans une dent encore infectée ^{(Mombelli et al., 1997)}. Ceci pourrait expliquer le résultat sub-optimal observé dans certaines études cliniques ^{(Wong et al., 1998)}. L'évaluation à l'aide de techniques de soustraction de radiographies a confirmé les résultats meilleurs obtenus avec le traitement à la fibre contenant la tétracycline dans des bouches complètement désinfectées au préalable ^{(Fourmousis et al., 1998)}. En traitant simultanément tous les sites montrant un saignement au sondage et une profondeur de sondage de plus de 4 mm, la réinfection pouvait être retardée de façon significative ^{(Tonetti et al., 1994} ; ^{Tonetti et al., 1995} ; ^{Mombelli et al., 1997)}. De façon similaire, l'utilisation de bains de bouche à la chlorhexidine pendant les 3 à 4 semaines suivant le placement des fibres à la tétracycline retardait la recolonisation microbienne des sites traités ^{(Goodson, 1989} ; ^{Holborow et al., 1990} ; ^{Niederman et al., 1990)}.

Une étude comparative des effets du détartrage et surfaçage radiculaires, suivis du traitement avec une fibre à la tétracycline après détartrage, surfaçage et application d'un onguent à la minocycline ou d'un gel au métronidazole au niveau de poches parodontales restantes, a montré que les trois modalités de traitement avec un antibiotique appliqué localement donnaient des améliorations significatives des paramètres mesurés en comparaison avec les données initiales (^Radvar ; ^{Kinane et Radvar, 1999}). Les améliorations des paramètres cliniques dans le groupe recevant uniquement le détartrage et surfaçage radiculaires étaient moindres en comparaison avec les trois groupes qui avaient reçu ce même traitement combiné avec l'application en sous-gingival du médicaement antimicrobien. A 6 mois, les réductions moyennes de la profondeur de sondage étaient : détartrage et surfaçage radiculaires : 0,71 mm, détartrage et surfaçage radiculaires + fibres à la tétracycline : 1,38 mm, détartrage et surfaçage radiculaires + onguent à la minocycline : 1,10 mm, détartrage et surfaçage radiculaires + gel au métronidazole : 0,93 mm. Comparé au détartrage et surfaçage radiculaires seuls, uniquement ce même traitement combiné au traitement à la fibre contenant la tétracycline continuait à donner une réduction significative de la profondeur du sondage pendant la durée totale de l'étude clinique. Après 6 semaines et après 3 mois, ce traitement avec une fibre contenant la tétracycline donnait aussi des résultats significativement supérieurs à ceux obtenus suite au traitement avec le gel au métronisazole. A 6 mois, cette différence approchait un résultat statistique. Les trois traitements aux agents antimoicrobiens induisaient une diminution de la suppuration, mais la réduction la plus prononcée était observée pour les patients traités avec les fibres contenant la tétracycline. Chez les fumeurs, le résultat du traitement de débridement mécanique en sous-gingival, avec ou sans adjonction d'un agent antimicrobien, était toujours inférieur aux résultats chez les non-fumeurs (^{Kinane et Radvar, 1997}).

En résumé, un grand nombre d'études de phases I, II, III et IV, effectuées avec le traitement à la fibre contenant la tétracycline, soutiennent les conclusions suivantes : (a) le traitement comprenant uniquement l'application en sous-gingival de la fibre contenant la tétracycline donnait de meilleurs résultats cliniques que le traitement mécanique comprenant uniquement le détartrage et surfaçage radiculaires, (b) une amélioration supplémentaire de tous les paramètres cliniques a été observée après le traitement combinant le détartrage et surfaçage radiculaires et l'application sous-gingivale de la fibre contenant de la tétracycline, (c) les changements dans les paramètres microbiologiques et biochimiques étaient meilleurs après le traitement avec la fibre contenant la tétracycline, (d) les résultats obtenus après le traitement avec la fibre à la tétracycline se sont avérés stables à long terme.

Chlorhydrate de minocycline

Des études in vitro ont démontré qu'une concentration de chlorhydrate de minocycline de 1 μg/mL est bactériostatique pour 85 % ^{(O'Connor et al., 1990)} à 97 % ^{(Nakashima et al., 1987)} des bactéries sous-gingivales. La concentration bactéricide minimale était au moins 4 fois plus élevée que la concentration inhibitrice minimale, qui variait entre 0,3 et 32 μg/mL. Mis à part son action antibactérienne, le chlorhydrate de minocycline a un effet inhibiteur de l'activité collagénolytique effectuée par des enzymes d'origine bactérienne et mammalienne ^{(Maehara et al., 1988)}. L'activité de la collagénase produite par Porphyromonas gingivalis est inhibée entre 48 et 80 % à des concentrations entre 25 et 250 μg/mL respectivement. Ces mêmes concentrations inhibaient aussi entre 22 et 100 %, respectivement, de l'activité collagénolytique déployée par les cellules polymorphonucléaires de l'homme, ce qui signifie que des concentrations élevées de chlorhydrate de minocycline peuvent inhiber de la collagénase d'origine bactérienne ainsi que la collagénase produite par les leucocytes polymorphonucléaires bactériens et humains sans interférer avec l'activitélde la collagénase tissulaire.

Le chlorhydrate de minocycline a été incorporée dans trois excipients différents destinés à être utilisés comme systèmes de libération locale dans la poche parodontale : un film d'éthylcellulose contenant 30 % de chlorhydrate de minocycline ^{(Elkayam et al., 1988)}, micro-encapsulé dans des microsphères résorbables de poly-(glycolide/lactide) ^{(Braswell et al., 1992} ; ^{Jones et al., 1994)} et dans un onguent contenant 2 % de chlorhydrate de minocycline. L'onguent et la formulation aux microsphères sont appliqués dans le milieu sous-gingival à l'aide d'une seringue à usage unique (^{fig. 3}).

Il n'y a que deux études qui aient examiné les résultats cliniques chez l'homme après l'application sous-gingivale de la minocycline micro-encapsulée (Lederle Laboratories, USA). Ils ont donné des résultats contradictoires. Il y avait une amélioration significative de la profondeur du sondage et des niveaux cliniques de l'attache parodontale dans une étude ^{(Braswell et al., 1992)}, tandis que, dans la seconde étude, des observations diamétralement opposées ont été faites ^{(Jones et al., 1994)}. Une étude à court terme (4 semaines) chez le chien Beagle adulte souffrant de parodontite chronique, qui avait été traité par détartrage et surfaçage, suivis de l'application de microsphères, a produit une réduction significative de la tendance au saignement après sondage et du débit du fluide créviculaire quand les sites, ayant subi le traitement actif, ont été comparés aux sites contrôles ^{(Hayashi et al., 1998)}. Même si les microsphères de composition diverse peuvent servir en tant que système à libération prolongée, ces préparations ne possèdent pas les caractéristiques de la libération du médicament selon un profil d'ordre zéro, ce qui est un élément essentiel et requis pour la libération contrôlée du médicament ^{(Sendil et al., 1999)}.

L'application sous-gingivale d'un onguent contenant 2 % de minocycline (Dentomycin^®, Cyanamid International, NJ, USA) produit une concentration de 1 300 μg/mL de chlorhydrate de minocycline, une heure après l'application. Ensuite, la concentration dans le fluide créviculaire se voit réduite rapidement pendant les heures qui suivent. A des temps de 7 heures, 3, 5 et 7 jours après l'application, des concentrations décroissantes étaient trouvées : 90 µg/mL (7 heures), 3,4 µg/mL (3 jours), 0,3 µg/mL (5 jours) et 0,1 µg/mL (7 jours) ^{(Satomi et al., 1987)}. Ce profil de libération est caractéristique d'un système à libération prolongée, mais pas d'un profil de libération d'ordre zéro. Deux études à court terme durant 3 mois ^{(van Steenberghe et al., 1993} ; ^{Graça et al., 1997)} et une étude à long terme (18 mois) ^{(Timmerman et al., 1996)} ont évalué les résultats cliniques du traitement avec l'onguent à la minocycline combiné au détartrage et surfaçage radiculaires et l'ont comparé au traitement mécanique seul. Dans les deux études à court terme uniquement pour les poches parodontales dont la profondeur de sondage initiale était de 7 mm ou plus, un effet bénéfique additionnel de quelques dizièmes de millimètre était trouvé pour les sites ayant reçu le traitement avec l'onguent à la minocycline quand elles étaient comparées aux sites ayant reçu uniquement le traitement mécanique ^{(van Steenberghe et al., 1993} ; ^{Graça et al., 1997)}. L'étude à long terme n'a pas pu démontrer une différence significative pour la profondeur du sondage ou pour le niveau clinique d'attache parodontale entre les sites recevant ou ne recevant pas l'onguent à la minocycline, après le traitement par détartrage et surfaçage radiculaires ^{(Timmerman et al., 1996)}. Dans ces trois études, le traitement d'application de l'onguent à la minocycline était répété à plusieurs reprises, avec des intervalles de deux semaines entre les applications successives. En conséquence, les résultats des deux études avec un suivi de trois mois doivent, en fait, être considérés conme des résultats avec un suivi après la fin du traitement d'un mois seulement ^{(van Steenberghe et al., 1993)} ou de deux mois ^{(Graça et al., 1997)}, ce qui représente le temps réel depuis la dernière application de l'agent anti-microbien. En prenant ce fait en considération, il est plus facile de comprendre les résultats de ces deux études qui sont en désaccord complet avec les résultats de la seule étude à long terme (18 mois) ^{(Timmerman et al., 1996)}. Aussi, il faut prendre en considération que ces 3 à 4 applications successives augmentent le temps de traitement et engendrent des problèmes pour les patients. En résumé, même si les expériences in vitro suggèrent une excellente activité antimicrobienne de chlorhydrate de minocycline vis-à-vis des bactéries anaérobies paropathogènes, les études cliniques utilisant les trois types de support à libération lente contenant le chlorhydrate de minocycline à différentes concentrations n'ont pas pu montrer un avantage de l'utilisation de ces produits sur le traitement de détartrage et surfaçage. La concentration créviculaire décroissant rapidement pour ces trois formulations immédiatement après leur placement dans l'environnement sous-gingival est probablement la cause principale de ces résultats.

L'hyclate de doxycycline

La doxycycline administrée de façon systémique est active contre un large spectre de bactéries paropathogènes, y compris Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, les spirochètes, Eikenella corrodens et Actinobacillus actinomycetemcomitans (^{Walker et al., 1985} ; ^{Kulkarni et al., 1991)}. Lorsque la doxycycline est administrée de façon systémique, la doxycycline est concentrée au niveau du fluide créviculaire ^{(Pascale et al., 1986)}. Une préparation destinée à l'application sous-gingivale contenant 10 % d'hyclate de doxycycline dans une base biorésorbable de poly-(DL-lactide) (Atridox^TM, Block Drug Corp., USA) et nécessitant la protection d'un pansement sans eugénol ou d'une colle cyanoacrylate (Octyldent) produisait les concentrations suivantes de doxycycline dans le fluide créviculaire 2 heures après l'application en sous-gingival : 1 473 µg/mL (protection par pansement sans eugénol) et 1 986 µg/mL (colle cyanoacrylate) ^{(Stoller et al., 1998)}. Ces concentrations diminuaient graduellement jusqu'à des valeurs de 309 µg/mL (pansement) et 148 µg/mL (colle cyanoacrylate), 7 jours après l'application. Ces deux procédés d'application de la préparation d'hyclate de doxycycline ne provoquaient que de très faibles concentrations salivaires de doxycycline avec une valeur maximale arrivant une heure après l'application : soit 4,1 µg/mL, si la préparation était protégée par le pansement chirurgical, et 8,8 µg/mL pour la protection avec la colle à base de cyanoacrylate. Vingt-quatre heures après l'application sous-gingivale, la concentration salivaire était toujours inférieure à 2,5 µg/mL. Les concentrations sériques, suite à l'application locale, ne dépassaient jamais la valeur de 0,1 µg/mL. Comme point de comparaison, l'administration systémique de doxycycline produit une concentration sérique variant entre 0,9 et 2,3 µg/mL pendant les 8 jours de l'administration, la concentration salivaire ne dépasse pas la valeur de 0,1 µg/mL et la concentration dans le fluide créviculaire se situe autour de 2,5 µg/mL. La concentration élevée de l'hyclate de doxycycline dans les sites traités ensemble avec la concentration salivaire très faible et la concentration presque inexistante dans le sérum suggèrent que ce produit biodégradable, assurant la libération contrôlée d'hyclate de doxycycline, a des caractéristiques pharmacocinétiques favorables pour l'administration de doxycycline dans les poches parodontales ^{(Stoller et al., 1998)}. La courbe concentration/temps n'est pas une courbe caractéristique d'une libération d'ordre zéro, probablement à cause de la perte graduelle du support biodégradable dans lequel l'hyclate de doxycycline est incorporé. Pour des raisons de stabilité du produit, ce produit de libération locale d'hyclate de doxycycline se trouve dans un emballage à deux seringues qui permettent le mélange des deux produits de base juste avant son application. Le produit s'applique en sous-gingival, à l'aide d'une aiguille à large diamètre (23 gauges) fixée sur la seringue. Le produit est injecté dans l'espace sous-gingival jusqu'à ce que le produit remplisse complètement cet espace et qu'il déborde légèrement au-delà du bord gingival. A l'aide d'une curette mouillée, le produit est alors enfoncé dans la poche gingivale avec une légère pression. Un pansement chirurgical ne contenant pas d'eugénol ou une colle à base de cyanoacrylate sont alors appliqués, afin d'assurer une meilleure rétention du produit dans l'espace sous-gingival. Sept jours plus tard, le pansement ou la colle et le produit encore présent en sous-gingival sont enlevés à l'aide d'une curette.

Trois études ont évalué, durant 9 mois, l'efficacité de l'hyclate de doxycycline incorporé dans cette formulation permettant son placement en sous-gingival ^{(Polson et al., 1997a} ; ^{Polson et al., 1997b} ; ^{Garrett et al., 1999)}. Dans les trois études, le placement sous-gingival de l'hyclate de doxycycline était comparé à d'autres monothérapies, notamment le chlorure de sanguinarine dans une base de poly-(DL-lactide), le poly-(DL-lactide) comme traitement contrôle, le détartrage et surfaçage en sous-gingival et uniquement une instruction et amélioration de l'hygiène buccale. Tous les patients ont été soumis au même traitement, 4 mois plus tard, afin de tenter de réduire la réinfection des sites traités. Les résultats de ces trois études sont concordants et montrent que le résultat thérapeutique obtenu avec le traitement avec la préparation contenant la doxycycline est équivalent à celui obtenu suite au traitement par détartrage et surfaçage sous-gingival des surfaces radiculaires. Ces deux approches thérapeutiques donnaient de meilleurs résultats en comparaison avec toutes les autres modalités thérapeutiques testées ^{(Garrett et al., 1999)}. Pour les sites avec une profondeur de sondage avant le traitement de 5 mm ou plus, le traitement par doxycycline appliquée en sous-gingival provoquait une réduction de la profondeur de sondage entre 1,3 et 1,8 mm et un gain du niveau clinique d'attache entre 0,8 et 1 mm ^{(Polson et al., 1997b} ; ^{Garrett et al., 1999)}. Ces valeurs sont dans le même ordre d'importance que les résultats dérivés d'une méta-analyse de 27 études cliniques ayant évalué les effets du traitement par détartrage et surfaçage radiculaires, en termes de réduction de profondeur de sondage (1,29-1,26 mm) et de gain du niveau clinique d'attache parodontale (0,55-1,19 mm) (^{Cobb, 1996}).

En résumé, les résultats cliniques obtenus avec le système d'application locale de l'hyclate de doxycycline sont prometteurs, même si le produit ne correspond pas aux exigences d'un système de libération contrôlée dans le sens strict du terme, puisque le profil de libération n'est pas d'ordre zéro. Il faut remarquer cependant qu'actuellement il n'y a pas d'étude ayant évalué les effets de ce traitement sur la flore microbienne sous-gingivale. Aussi, le résultat de ce traitement n'a pas été évalué quand il est effectué immédiatement, après détartrage et surfaçage radiculaires, dans le but de déranger le biofilm sous-gingival et d'améliorer l'activité antimicrobienne envers les bactéries paropathogènes.

Métronidazole

A l'origine, le métronidazole a été utilisé dans le traitement de trichomoniase vaginale ^{(Hesseltine et Lefebvre, 1963)}. Plus ou moins au même moment, des effets bénéfiques ont été observés quand ce médicament était donné aux patients souffrant de gingivite ulcéro-nécrotique ^{(Shinn, 1962)}. Cette observation est à la base de l'utilisation du métronidazole dans le traitement d'infections causées par des bactéries anaérobies. La molécule est accumulée dans le compartiment intracellulaire des bactéries anaérobies obligées et exerce un effet bactéricide à cause de l'interférence avec la synthèse des acides nucléiques ^{(Müller et al., 1977} ; ^{Walker, 1992)}. Plusieurs études ont suggéré que l'administration systémique de métronidazole est accompagnée de la formation d'un métabolite formé dans le foie par hydroxylation. L'hydroxy-métronidazole agirait en synergie avec le métronidazole et donnerait un effet bactéricide augmenté au métronidazole ^{(Bergan, 1985} ; ^{Jousimies-Somer et al., 1988} ; ^{Pavicic et al., 1992)}. In vitro, les effets antibactériens sont les plus prononcés envers les bactéries anaérobies obligées, comme les souches de Bacteroides avec ou sans pigmentation noire (CIM₉₀ = 4-16 µg/mL), les spirochètes (2-8 µg/mL), Fusobacterium nucleatum (< 1 µg/mL), Selenomonas sputigena (< 1 µg/mL) (^{Walker et al., 1985}). Quelques-unes des bactéries anaérobies facultatives ont une sensibilité moins importante, comme Eikenella corrodens (> 32 µg/mL) et les souches de Capnocytophaga (> 32 µg/mL) (^{Walker et al., 1985}). Pourtant, certaines bactéries anaérobies facultatives sont remarquablement sensibles, comme l'Actinobacillus actinomycetemcomitans pour lequel la valeur de la CIM₉₀ est de 16 μg/mL, ce qui est équivalent aux valeurs trouvées pour les souches de Bacteroides à pigmentation noire (^{Walker et al., 1985}). Les effets cliniques bénéfiques de l'administration systémique de métronidazole combinée au traitement mécanique par débridement des poches parodontales ont été étudiés chez les patients souffrant de parodontite de l'adulte ^{(Loesche et al., 1987} ; ^{Loesche et al., 1991} ; ^{Loesche et al., 1992a} ; ^{Loesche et al., 1996)}, de parodontite juvénile localisée (Saxén et Asikainen, 1993) et de parodontite réfractaire ^{(Greenstein, 1993)}.

Le métronidazole a été incorporé dans différentes bases pour permettre l'application locale dans la zone sous-gingivale des poches parodontales. L'utilisation de métronidazole, incorporé dans des lamelles acryliques ^{(Addy et al., 1982} ; ^{Addy et Langeroudi, 1984)}, des tubes de dialyse ^{(Wan Yusof et al., 1984)}, des films d'éthylcellulose ^{(Loesche et al., 1987)} et des lamelles d'acide polyhydroxybutyrate ^{(Deasy et al., 1989)}, a été testée dans des expériences de courte durée, notamment variant entre 1 et 14 semaines. La plupart de ces études montrent d'importantes modifications de la flore microbienne sous-gingivale, une réduction de l'inflammation et une diminution des valeurs de la profondeur du sondage. Ces changements ont été plus prononcés si l'application du produit relâchant le métronidazole localement en sous-gingival était précédée par le débridement mécanique de la poche parodontale par détartrage et surfaçage radiculaires ^{(Khoo et Newman 1983} ; ^{Yeung et al., 1983} ; ^{N.ewman et al., 1984} ; ^{Wade et al., 1992)}.

Plus récemment, le benzoate de métronidazole a été incorporé dans une concentration à 25 % dans un mélange de mono et triglycérides (Elyzol^® gel dentaire). Le gel dentaire est appliqué à la seringue, en commençant l'injection dans la partie la plus profonde de la poche parodontale. La poche est complètement remplie pendant que la seringue est graduellement retirée de la poche. Le contact avec le fluide créviculaire et le changement à la température du corps sont à l'origine de la transformation du gel en un matériau semi-solide qui reste bloqué dans l'espace sous-gingival ^{(Norling et al., 1992)}. Le benzoate de métronidazole se désintègre graduellement produisant ainsi du métronidazole libre. Simultanément, le gel se transforme en acide oléique et glycérol, qui sont graduellement éliminés de la poche parodontale. Une concentration élevée de métronidazole dans le fluide créviculaire est atteinte rapidement après l'injection du gel dentaire en sous-gingival. Ensuite, la concentration diminue de façon plus ou moins logarithmique, pendant les 24 à 48 heures qui suivent ^{(Stoltze et Stellfeld, 1992)}.

Dans la plupart des études cliniques effectuées avec le gel dentaire contenant 25 % de métronidazole, le but primaire était de démontrer l'équivalence des résultats obtenus après le placement en sous-gingival de ce gel avec les résultats obtenus après le détartrage et surfaçage radiculaires simples ^{(Klinge et al., 1992} ; ^{Ainamo et al., 1992} ; ^{Pedrazzoli et al., 1992} ; ^{Stelzel et Flores-de-Jacoby, 1997)}. Dans chacune de ces études, l'application sous-gingivale du gel dentaire au métronidazole a été répétée à 2 reprises pendant 2 séances durant une période de 2 semaines. Le suivi dans ces études était de 3 mois ^{(Klinge et al., 1992)}, 6 mois ^{(Ainamo et al., 1992} ; ^{Pedrazzoli et al., 1992)} et 2 ans ^{(Stelzel et Flores-de-Jacoby, 1997)}. Dans toutes ces études, le protocole expérimental comprenait plusieurs traitements par quadrant, sur le même patient. Ce protocole ne peut pas exclure la possibilité que le traitement médicamenteux effectué dans une partie pourrait avoir influencé les parties de la bouche où le traitement comprenait le détartrage et surfaçage radiculaires sans application du médicament. Dans les sites ayant reçu le traitement au métronidazole, il n'y avait pas de différences dans les résultats obtenus après application du gel dentaire contenant 15 ou 25 % de métronidazole ^{(Klinge et al., 1992)}. Une réduction de la profondeur de sondage de 1 à 1,5 mm était observée dans les sites ayant reçu l'application sous-gingivale du gel dentaire au métronidazole, tandis que pour les sites ayant reçu un traitement de détartrage et surfaçage radiculaires uniquement la réduction de la profondeur de sondage variait entre 1 et 1,3 mm. Aucune différence significative n'a été trouvée entre les résultats desdeux types de traitement, aussi bien pour la réduction de la profondeur de sondage, que pour le gain du niveau clinique de l'attache parodontale et la réduction de la tendance au saignement. La comparaison entre le traitement par détartrage et surfaçage radiculaires et ce même traitement suivi de l'application en sous-gingival du gel dentaire au métronidazole montre une réduction de la profondeur de sondage de 1 mm pour le premier et de 1,3 mm pour le second ^{(Stelzel et Flores-de-Jacoby, 1996a} ; ^{Stelzel et Flores-de-Jacoby, 1996b} ; ^{Awartani et Zulgarnain, 1998)}. Même si cette différence est statistiquement significative, elle est du même ordre que les changements observés dans les études examinant l'équivalence des résultats des deux approches cliniques ^{(Klinge et al., 1992} ; ^{Ainamo et al., 1992} ; ^{Pedrazzoli et al., 1992} ; ^{Stelzel et Flores-de-Jacoby, 1997)}. Des résultats similaires ont été obtenus avec ces approches thérapeutiques, aussi bien chez des patients souffrant de parodontite et n'ayant pas reçu de traitement préalable, que chez des patients au cours d'un programme de maintenance parodontale. Les observations cliniques et microbiologiques suggèrent que l'utilisation combinée du débridement en sous-gingival avec l'application en sous-gingival du gel dentaire au métronidazole donne des changements comparables ^{(Lie et al., 1998)} ou meilleurs ^{(Noyan et al., 1997)}. Si l'application du gel dentaire au métronidazole était utilisée en plus de l'approche chirurgicale au cours de la préparation d'un lambeau d'accès ^{(Hirooka et al., 1993)} ou d'une technique de régénération tissulaire guidée avec la pose d'une membrane ^{(Sander et al., 1994)}, les paramètres cliniques (profondeur de sondage dans les lésions infra-osseuses, profondeur de sondage horizontale dans les lésions des furcations, gain du niveau clinique d'attache parodontale) obtenus dans le groupe ayant reçu du métronidazole étaient significativement meilleurs que dans le groupe contrôle.

En résumé, les résultats cliniques, obtenus après l'application du gel dentaire au métronidazole en deux séances séparées par une période de deux semaines, indiquent que cette approche thérapeutique est capable de produire des changements des paramètres cliniques comparables à ceux obtenus après une séance de détartrage et surfaçage radiculaires. Cependant, les quelques études ayant utilisé les deux approches ensemble (détartrage et surfaçage radiculaires et application du gel dentaire) semblent indiquer que de meilleurs résultats sont obtenus. Même si le gel dentaire au métronidazole n'est pas un système à libération contrôlée (ce produit ne correspond pas aux critères de libération de type ordre zéro), il se pourrait que le bref temps de contact entre le produit et la flore microbienne sous-gingivale pourrait être suffisamment long pour obtenir les résultats espérés. La question concernant l'influence de l'absence d'hydroxy-métronidazole pendant l'application locale du métronidazole reste sans réponse.

Le gluconate de chlorhexidine

Le digluconate de chlorhexidine est un puissant agent antimicrobien. A cause de cette qualité, cette molécule a été utilisée avec succès comme agent antiseptique local depuis les années 60 ^{(Hugo et Longworth, 1964} ; ^{Hugo et Longworth, 1965} ; ^{Russell, 1969)}. Sous forme d'une solution à 0,2 %, cette molécule a été utilisée en bains de bouche. Un bain de bouche, deux fois par jour pendant 1 minute, avec cette solution est un moyen efficace qui empêche la formation de la plaque dentaire et le développement de la gingivite ^{(Löe et Schiott, 1970} ; ^{Hennessey, 1973} ; ^{Löe et al., 1976} ; ^{Schiott et al., 1976a} ; ^{Schiott et al., 1976b} ; ^{Banting et al., 1989}). Même utilisé pendant des périodes prolongées (jusqu'à 2 ans), le produit reste aussi efficace et aucune résistance bactérienne n'a pu être démontrée.

La chlorhexidine incorporée dans un bain de bouche ou dans une solution destinée à l'irrigation sous-gingivale s'est montrée inefficace dans le traitement de lésions d'une parodontite ^{(MacAlpine et al., 1985} ; ^{Braatz et al., 1985} ; ^{Wennström et Lindhe, 1986)}. Par contre, la chlorhexidine incorporée dans un système à libération locale placé en sous-gingival a pu provoquer des changements dans la composition de la flore sous-gingivale. De cette façon, la flore sous-gingivale a pris la composition d'une flore microbienne compatible avec un parodonte sain ^{(Stabholz et al., 1986)}. Comme résultat, on a pu observer une réduction de la profondeur de sondage, un gain du niveau clinique de l'attache parodontale et une réduction de la tendance au saignement. Tous ces changements sont restés stables durant 2 ans ^{(Stabholz et al., 1991)}.

Afin d'améliorer et de faciliter l'utilisation clinique de chlorhexidine localement dans la poche parodontale, une plaquette biodégradable a été fabriquée ^{(Steinberg et al., 1990)}. Le PerioChip^® (Perio Products Ltd, Jérusalem, Israël) se présente avec une forme rectangulaire et une face arrondie. Les dimensions sont les suivantes : largeur = 4 mm, hauteur = 5 mm, épaisseur = 0,35 mm. Chaque plaquette pèse 7,4 mg et contient 2,5 mg de digluconate de chlorhexidine dans une base de gélatine. L'utilisation de la plaquette est indiquée pour les sites avec profondeur de sondage égale à ou dépassant 5 mm. La plaquette est introduite dans la poche parodontale à l'aide d'une précelle (^{fig. 4a} et ^4b). Le bout arrondi de la plaquette est inséré d'abord dans le milieu sous-gingival (^{fig. 4c}). L'humidité de la poche parodontale mouille la gélatine et la fait coller à la surface de la racine. Cela suffit pour stabiliser la plaquette dans le milieu sous-gingival. Afin d'éviter l'élimination prématurée de la plaquette PerioChip^®, le patient doit éviter tout brossage ou utilisation de fil dentaire dans la zone traitée pendant 10 jours. Après 7 à 10 jours, la plaquette est éliminée par biodégradation.

Deux heures après le placement de la plaquette en gélatine, la concentration dans le fluide créviculaire atteint une valeur d'environ 2 000 µg/mL ^{(Soskolne et al., 1998)}. Pendant les 4 jours qui suivent, la concentration varie entre 1 300 et 1 900 µg/mL. Puis, à partir du cinquième jour, la concentration diminue graduellement et atteint une valeur de 128 µg/mL au huitième jour. De cette façon, la concentration dans le fluide créviculaire restait, pendant cette entière période, au-dessus de la valeur de 125 µg/mL, ce qui est la concentration nécessaire pour l'inhibition de la croissance de 99 % des bactéries présentes dans la flore sous-gingivale ^{(Stanley et al., 1989)}. Durant les 4 premiers jours, la cinétique de libération de la chlorhexidine indique que ce traitement correspond aux caractéristiques typiques d'une libération d'ordre zéro ^{(MacNeil et al., 1999)}. A partir du cinquième jour, la concentration diminue plus rapidement, probablement à cause de la dégradation biologique de la matrice de gélatine.

Deux études ont comparé les effets cliniques du détartrage et surfaçage radiculaires avec ou sans usage additionnel de la plaquette contenant la chlorhexidine, l'une pendant 6 mois ^{(Soskolne et al., 1997)} et l'autre pendant une période de 9 mois ^{(Jeffcoat et al., 1998)}. Dans la seconde étude ^{(Jeffcoat et al., 1998)}, un troisième groupe a été rajouté, dans lequel une plaquette placebo a été placée en sous-gingival après le détartrage et le surfaçage. Dans les deux études, ont été repris uniquement les sites qui avaient une profondeur de sondage de 5 mm ou plus et qui saignaient après le sondage. Les résultats ont montré que l'utilisation de la plaquette à la chlorhexidine donnait une meilleure réduction de la profondeur de sondage (1,16 mm pour le groupe ayant reçu la chlorhexidine et 0,7 mm pour le groupe contrôle) et un meilleur gain du niveau clinique d'attache parodontale (0,47 mm pour le groupe ayant reçu la chlorhexidine et 0,31 mm pour le groupe contrôle). Le pourcentage des poches qui avaient subi une réduction de la profondeur de sondage de 2 mm ou plus, suite au traitement de détartrage et de surfaçage, suivi de l'insertion dans la poche de la plaquette à la chlorhexidine, s'élevait à 19 %, ce qui était un résultat statistiquement significativement meilleur de 8 % par rapport aux sites qui avaient été traités uniquement par détartrage et surfaçage ^{(Jeffcoat et al., 1998)}. Ces améliorations cliniques étaient plus prononcées pour les poches parodontales dont la profondeur de sondage initiale était égale ou supérieure à 7 mm ^{(Soskolne et al., 1997)}. Dans ces sites, la réduction moyenne de la profondeur de sondage était de 1,77 mm pour le groupe ayant reçu la chlorhexidine et de 1,05 mm pour le groupe contrôle. Le gain du niveau clinique de l'attache parodontale était de 0,98 mm pour le groupe chlorhexidine et de 0,33 mm pour le groupe contrôle. Dans les cas où les sites ayant reçu le traitement avec la plaquette à la chlorhexidine au début de l'étude avaient une profondeur de sondage de 5 mm ou plus lors de l'examen intermédiaire à 3 ou 6 mois, ces sites étaient retraités avec la pose d'une nouvelle plaquette à la chlorhexidine à 3 ou 6 mois. Dans tous ces sites, une amélioration supplémentaire de la réduction de la profondeur de sondage et du gain du niveau clinique de l'attache parodontale était observée ^{(Jeffcoat et al., 1998)}. Aussi, dans les deux études, l'utilisation de la plaquette à la chlorhexidine en complément du traitement mécanique produisait une réduction significativement plus prononcée de la tendance au saignement après le sondage.

En résumé, la plaquette en gélatine contenant la chlorhexidine (PerioChip^®) montre un profil de libération de la chlorhexidine compatible avec un profil de libération du degré zéro pendant les 4 premiers jours, suite à son insertion dans le milieu sous-gingival. La concentration, qui est maintenue pendant les 4 à 5 premiers jours après son placement dans la poche parodontale, est au moins dix fois plus élevée que la concentration requise pour l'inhibition in vitro de 99 % des bactéries présentes dans la flore sous-gingivale. Ces caractéristiques lui donnent le potentiel de combattre avec un certain degré de succès les bactéries sous-gingivales organisées sous forme d'un biofilm. Les données peu nombreuses disponibles actuellement suggèrent que l'utilisation de la plaquette à la chlorhexidine combinée au détartrage et surfaçage radiculaires améliore les résultats cliniques du traitement purement mécanique. En plus, l'application répétée de la plaquette à la chlorhexidine dans les poches restées approfondies après un premier traitement, a donné une meilleure amélioration des paramètres cliniques. Néanmoins, des données additionnelles confirmant ces résultats seraient utiles.

Discussion

Les systèmes à libération locale ont montré qu'ils peuvent apporter des effets bénéfiques pour les résultats cliniques de la thérapie parodontale. Ces effets ont été démontrés pour des paramètres comme le saignement après sondage, la profondeur de sondage et le gain du niveau clinique d'attache parodontale. Des améliorations du niveau osseux n'ont pu être démontrées dans aucune des études ^{(Palcanis et al., 1997} ; ^{Fourmousis et al., 1998)}, indiquant que les effets bénéfiques de ce type de traitement seraient limités au niveau supracrestal du parodonte.

La comparaison des résultats obtenus avec les différents systèmes à libération locale montre que la plupart de ces systèmes produisent des améliorations cliniques à court terme. Mis à part quelques études dont celles qui ont étudié les effets à long terme du traitement local avec la fibre contenant la tétracycline ^{(Corsair, 1994} ; ^{Wilson et al., 1997} ; ^{Adriaens et al., 1998)} ou l'application de l'onguent à la minocycline ^{(Timmerman et al., 1996)}, il n'existe pas en général pour ces traitements d'études à long terme, notamment des études rapportant des observations après des périodes dépassant les 12 mois. La comparaison des résultats, obtenus par l'application de différents systèmes à libération locale, est compliquée par le grand nombre de protocoles différents utilisés dans ces études. De nombreuses études ont utilisé un protocole où deux traitements ou plus étaient appliqués dans des quadrants différents dans la même bouche. Cette approche ne peut exclure la possibilité de voir le médicament actif exercer une influence au niveau des sites contrôles. Peu d'études ont inclus le traitement de détartrage et surfaçage radiculaires avant l'application du système à libération locale. Plusieurs études ont aussi des périodes d'observation qui sont considérablement plus courtes que celles mentionnées dans leur titre ou dans la partie des matériels et méthodes. Dans une étude multicentrique sur 3 mois examinant l'efficacité de l'onguent à la minocycline placé en sous-gingival ^{(van Steenberghe et al., 1993)}, la dernière application de l'onguent était effectuée à la huitième semaine dans l'étude. De ce fait, la période de suivi réelle est de 1 mois, au lieu des 3 mois mentionnés par les auteurs. De façon similaire, dans une étude multicentrique avec un grand nombre de patients qui était menée sur une période de 9 mois ^{(Jeffcoat et al., 1998)} et une autre étude sur 6 mois ^{(Soskolne et al., 1997)}, la dernière insertion de la plaquette contenant la chlorhexidine dans la poche sous-gingivale était effectuée à 6 et à 3 mois respectivement. De ce fait, la période réelle du suivi dans les deux études était de 3 mois seulement. Plusieurs autres facteurs ne sont pas pris en considération et peuvent ainsi rendre difficile une comparaison directe entre différentes études. Parmi ces facteurs qui pourraient influencer de façon négative les résultats cliniques, il y a l'inclusion dans l'étude de fumeurs ^{(Kinane et Radvar, 1997)}, le contrôle de plaque des patients qui peut être inefficace ou incomplet ^{(Kornman, 1993} ; ^{Kornman et al., 1994)}, des différences considérables entre la qualité du détartrage et surfaçage radiculaires et le temps réduit accordé par le protocole clinique à ce traitement ^{(van Steenberghe et al., 1993)}, ainsi que l'accessibilité des sites recevant le traitement ^{(Mombelli et al., 1996} ; ^{Mombelli et al., 1997)}, la recolonisation provenant d'autres sites non traités dans la même bouche ^{(Tonetti et al., 1995} ; ^{Mombelli et al., 1997} ; ^{Fourmousis et al., 1998)}.

Jusqu'à présent, un seul groupe de recherche a comparé l'efficacité de trois différents systèmes à libération locale comme traitement supplémentaire après le détartrage et surfaçage en sous-gingival. Les résultats ont été publiés, évaluant la période de 3 mois de suivi ^{(Radvar et al., 1996)}, et celle de 6 mois ^{(Kinane et Radvar, 1999)}. Ces deux études ont montré que les trois systèmes à libération locale ont amélioré les paramètres cliniques de façon plus prononcée que le traitement de détartrage et surfaçage radiculaires sans adjonction d'un des trois traitements par libération locale d'un agent antimicrobien. Le traitement local avec la fibre à la tétracycline a produit des résultats supérieurs en comparaison avec l'application de l'onguent à la minocycline ou le gel dentaire au métronidazole. En tenant compte de ces résultats, il faut remettre dans son propre contexte la remarque faite par certains auteurs comme quoi l'utilisation de la fibre à la tétracycline serait difficile et prendrait du temps, même pour un clinicien familiarisé avec cette technique ^{(Vandekerckhove et al., 1997} ; ^{Killoy, 1998)}. Cette technique est en effet moins compliquée qu'une approche chirurgicale traditionnelle et provoque bien moins de complications et douleurs post-opératoires. De nombreuses études cliniques, évaluant l'efficacité d'un système à libération locale d'un agent antimicrobien dans la poche parodontale combiné avec le traitement mécanique en sous-gingival, ont montré que cette approche produisait des résultats statistiques significativement supérieurs à ceux obtenus suite au traitement par détartrage et surfaçage radiculaires seuls. Néanmoins, la question se pose si les différences relativement peu importantes trouvées entre ces deux techniques ont aussi une valeur cliniquement significative. Une réponse raisonnable a été suggérée en tenant compte des buts ultimes du traitement parodontal ^{(Killoy, 1998} ; ^{Killoy, 1999)}, notamment (1) arrêter la progression de la pathologie parodontale active, (2) régénérer le tissu parodontal perdu si cela peut améliorer la survie à long terme de la dent et (3) maintenir le contrôle sur la pathologie parodontale qui permet d'éviter sa progression. En éliminant l'infection microbienne de l'environnement sous-gingival, les systèmes à libération locale permettent d'obtenir de meilleurs résultats cliniques pendant la phase initiale du traitement parodontal et pendant le traitement d'une récidive de l'activité de la pathologie parodontale pendant le traitement de maintenance. Fondé sur les résultats des études cliniques actuellement présentes, il n'y a aucune preuve que les traitements avec les systèmes à libération locale pourraient aboutir à la régénération des tissus parodontaux détruits. En s'appuyant sur les données actuelles, le traitement avec un des systèmes à libération locale placés en sous-gingival peut être indiqué dans les cas suivants : (1) le traitement anti-infectieux pendant la phase initiale du traitement parodontal, (2) le traitement des sites apparaissant comme non répondant lors de la réévaluation après le traitement parodontal initial et (3) pendant la phase de maintenance du traitement parodontal. La plupart des études ont évalué l'utilisation de ces systèmes pour la première indication, notamment pendant le traitement anti-infectieux initial où ils étaient combinés avec le traitement de détartrage et surfaçage radiculaires. Le traitement avec la fibre à la tétracycline a cependant été utilisé avec succès pour améliorer de façon significative les paramètres cliniques pour les sites identifiés, lors de la réévaluation, comme n'ayant pas répondu au traitement initial par détartrage et surfaçage radiculaires ^{(Adriaens, 1995} ; ^{Adriaens et al., 1996} ; ^{Vandekerckhove et al., 1997)}. Ces résultats bénéfiques étaient stables pendant une période de 2 ans, sans que la zone sous-gingivale nécessite un traitement additionnel ^{(Adriaens et al., 1997} ; ^{Adriaens et al., 1998)}.

L'utilisation de certains de ces systèmes à libération locale, comme le polymère contenant la doxycycline et le gel dentaire au métronidazole, a été présentée comme une alternative pour le traitement de débridement de l'environnement sous-gingival. Cette approche, qui éliminerait le détartrage et surfaçage radiculaires avant l'application sous-gingivale du système à libération locale, ne pourrait pas être considérée comme une approche thérapeutique valable, principalement parce que, de cette façon, le traitement exclurait les avantages connus qui sont obtenus par la destruction mécanique du biofilm microbien avant l'application d'agents antimicrobiens. Puisque tous les sites dans la cavité buccale sont accessibles d'une façon ou d'une autre à la recolonisation par les bactéries dérivées de la plaque supragingivale, il semble peu probable qu'un seul traitement avec un système à libération locale placé en sous-gingival pourrait protéger ce site contre une récidive d'une activité parodontale pour le restant de la vie de ce patient. Pour cette raison, un traitement répété d'un tel site en utilisant un système à libération locale pourrait être indiqué si certains signes cliniques indiquant une présence d'activité pathologique réapparaissaient, comme le saignement lors du sondage ou une nouvelle perte du niveau clinique d'attache parodontale.

Dans le choix du système à libération locale, la préférence doit être donnée au produit qui correspond aux critères de la libération contrôlée de l'agent antimicrobien à une concentration suffisamment élevée assurant l'effet thérapeutique contre les bactéries organisées dans un biofilm microbien. Le protocole clinique doit être tel qu'il permettra de réduire le plus possible les chances de réinfection du site traité. Cette approche doit inclure le débridement par détartrage et par surfaçage radiculaires dans les zones supra et sous-gingivales, l'amélioration des mesures destinées à contrôler la formation de la plaque supragingivale et l'utilisation de bains de bouche antimicrobiens pendant la période durant laquelle le système à libération locale est in situ et pendant la période de cicatrisation qui y succède.

Conclusions

Le résultat à long terme du traitement antimicrobien local est tributaire de plusieurs paramètres. Le système à libération locale doit répondre aux principes de base de la pharmacologie : délivrer l'agent actif sur le site de l'action et ceci dans une concentration adéquate et pendant un temps suffisamment long pour assurer l'action pharmacologique. Afin de permettre que la concentration de l'agent actif soit maintenue pendant suffisamment de temps, le système à libération locale doit de préférence répondre aux exigences de la libération d'ordre zéro. A présent, uniquement la fibre Actisite^® et le PerioChip^® relâchent leur agent actif selon les caractéristiques d'une libération d'ordre zéro.

Cette approche thérapeutique devrait être limitée aux lésions localisées qui montrent une activité pathologique résiduelle après le traitement parodontal initial et les sites localisés où une récidive de la pathologie parodontale sedéveloppe pendant le traitement de maintenance parodontale. La destruction du biofilm microbien sous-gingival par le traitement de détartrage et surfaçage radiculaires est une part intégrale du traitement, puisque cette intervention permettra de rendre les bactéries sous-gingivales plus accessibles à l'action de l'agent antimicrobien. Un maximum de précautions sont à prendre afin de réduire les possibilités de recolonisation des sites traités. Cela comprend l'absence de sites multiples dans la dentition où sont présents des signes de pathologie parodontale active et l'utilisation simultanée de mesures thérapeutiques accompagnant le traitement local, dans le but de réduire le nombre de bactéries dans la cavité buccale. Dans ces buts, s'inscrit l'utilisation de bains de bouche antibactériens. Un programme d'hygiène buccale adéquate pratiquée par le patient est indispensable afin de réduire les chances de recolonisation du milieu sous-gingival. Enfin, la prévention de la recolonisation du domaine sous-gingival est aussi le but primordial du programme de maintenance parodontale.

Demande de tirés à part

Patrick A. ADRIENS, International Center for Periodontology and Oral Implants Verlaatstraat 47, B-1000 BRUSSELS - BELGIUM. E-mail : PatrickAdriaens@compuserve.com

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