Alternatives à l'amalgame d'argent et aux résines composites en pédodontie

D epuis l'apparition des ciments au verre ionomère dans les années 70, les chercheurs et les fabricants ont déployé leur énergie pour mettre au point des matériaux de restauration présentant tous les avantages des verres ionomères sans en posséder les trois principaux inconvénients : manipulation difficile, résistance médiocre à l'usure et faible résistance à la fracture. Lorsque, en 1984, ESPE proposa le ciment au verre ionomère cermet argent (Ketac Silver) pour restaurations, la pédodontie restauratrice connut un véritable renouveau [¹-⁵]. Jusque-là, les verres ionomères commercialisés présentaient un temps de durcissement initial trop long, étaient sensibles à l'humidité et à la dessiccation lors de la réaction de prise initiale, et le ciment durci résistait mal à la fracture et à l'usure. Les ciments au verre ionomère présentent cependant des avantages : ils adhèrent à la dentine et à l'émail, sont esthétiques et libèrent du fluor dans l'émail et la dentine. Mais, leur manipulation difficile, leur temps de prise prolongé et leur comportement médiocre dans le temps les rendaient inutilisables en pédodontie.

Ciments au verre ionomère cermet argent

Le ciment au verre ionomère cermet argent n'a qu'une faible résistance à la fracture et ne peut être utilisé pour reconstituer les cuspides et les crêtes marginales, mais sa résistance à l'usure est meilleure. Une obturation de Classe I en Ketac-Silver entourée de cuspides et de crêtes solides ne nécessite pas une résistance élevée à la fracture car les structures périphériques qui la protègent absorbent les forces d'impact et les contraintes associées à l'occlusion et à la mastication.

Le cermet (de céramique et métal) tient sa forte résistance à l'usure de son composant en argent. Le matériau est fait à partir de poudre d'argent frittée à haute température en poudre de verre. Le mélange fondu est alors réduit en une fine poudre de cermet qui tient sa radio-opacité et sa meilleure résistance à l'usure des inclusions d'argent. Les ^{figure 1} et ² montrent des obturations en Ketac-Silver de molaires temporaires 6 ans et 8 ans et demi après leur mise en place.

Entre 1984 et 1992, l'amalgame d'argent, les couronnes en acier inoxydable et les résines composites collées sont grandement utilisés et il ne reste au ciment au verre ionomère cermet argent qu'une place bien modeste en dentisterie des dents temporaires. Ses deux inconvénients majeurs sont un aspect grisâtre et une faible résistance à la fracture. Cependant, bien que le Ketac-Silver ne soit pas un bon matériau pour les restaurations de Classe II dans lesquelles la crête marginale est soumise aux impacts et aux contraintes de l'occlusion et de la mastication, il a été montré qu'il permettait le passage des ions fluorures vers les surfaces dentaires adjacentes en contact et empêchait la colonisation par les Streptococcus mutans des secteurs interproximaux [⁶, ⁷].

Ciments au verre ionomère traditionnels

Deux ciments au verre ionomère traditionnels améliorés autodurcissants sont récemment apparus sur le marché. Le Ketac-Molar (ESPE) et le Fuji IX (GC) ne durcissent que par une réaction acide-base mais présentent des propriétés améliorées. Des modifications de la taille et de la répartition des particules de poudre de verre permettent une réaction de prise plus rapide, une moindre susceptibilité initiale à l'humidité et une solubilité moins forte dans les fluides buccaux après la prise. Le Ketac-Molar et le Fuji IX sont d'excellents matériaux pour restaurer les dents temporaires lorsqu'une lampe à photopolymériser ne peut être utilisée.

Ciments au verre ionomère hybrides*

Bases intermédiaires/fonds de cavité

En 1987, le Vitrabond (maintenant Vitrebond, 3M), verre ionomère hybride photopolymérisable, est proposé pour les bases intermédiaires et les fonds de cavité [⁸-¹⁰]. Ce matériau combine un ciment verre-polyalkénoate avec un composant résineux photopolymérisable qui durcit grâce à une insolation de 40 secondes. Bien que le Vitrebond ait des propriétés physiques qui en limitent l'utilisation au remplacement dentinaire, c'est un matériau valable de remplacement de la dentine et de l'émail pour des restaurations de dents temporaires non soumises à des contraintes pour une longévité de moins de 5 ans [¹¹, ¹²]. La recherche a montré que le Vitrebond avait des propriétés anti-microbiennes qui complétaient sa faculté de protéger les tubules dentinaires contre l'accès des bactéries [¹³-¹⁵].

Ciments pour restaurations

En 1992, un ciment pour restauration au verre ionomère hybride a été proposé [¹⁶-²⁰]. Trois ciments de cette catégorie sont commercialisés : le Photac-Fil (ESPE), le Fuji II LC (GC) et le Vitremer Core Building/Restorative Cement (appelé aussi Vitremer Tri-Cure) (3M). Les ciments au verre ionomère hybrides pour restauration ont l'immense avantage pratique de durcir en moins d'une minute avec une réaction de polymérisation de la résine initiée par lumière visible, comme le fait le fond de cavité/base Vitrebond. La réaction de durcissement du verre ionomère commence dès que la poudre de verre et le liquide polyacide sont mélangés et continue, pendant plusieurs heures, dans la trame de résine photopolymérisée. Par conséquent, les verres ionomères hybrides pour restaurations ont les caractéristiques majeures de tous les systèmes de verres ionomères (c'est-à-dire adhésion à l'émail et à la dentine, coefficient d'expansion thermique semblable à celui de la structure dentaire et libération d'ions fluorures à partir du ciment durci) sans diminution de leurs propriétés physiques. L'adjonction du composant résineux augmente la résistance à la fracture et à l'usure et, en vertu du mécanisme de photopolymérisation, diminue les difficultés de manipulation et de temps de traitement comparés à celles des verres ionomères autopolymérisables, y compris les ciments cermet.

Bien que les ciments au verre ionomère hybrides pour restaurations n'aient pas une solidité suffisante pour être utilisés pour des restaurations coronaires périphériques ou pour des restaurations de Classe IV, ils sont très performants pour les restaurations de Classes I, II, III et V des dents temporaires [¹⁶-²¹]. Cependant, les différences de propriétés physiques entre les marques sont significatives [²²]. Les Photac-Fil, Fuji II LC et Vitremer sont d'excellents matériaux pour les obturations de Classes I et II des dents temporaires pour une longévité espérée de trois ans ou moins. Cependant, le Vitremer, lorsqu'il est préparé avec un rapport poudre-liquide élevé (en veillant à ce que la poudre soit bien humectée), a montré dans ces conditions qu'il pouvait durer au moins six ans. Il est possible de jouer sur le rapport poudre-liquide du Vitremer car ce ciment n'est pas fourni en capsules prédosées.

De nombreuses recherches ont été faites sur les verres ionomères hybrides pour restaurations : elles portent surtout sur l'influence des rapports poudreliquide et le pouvoir anticariogène en rapport avec le contenu en fluorures de ces ciments [²³-²⁷]. Des exemples de ciments au verre ionomère hybrides utilisés sur les incisives et les molaires temporaires sont donnés sur les ^{figures 3a}, ^3b et ^4a, ^4b .

Des verres ionomères renforcés au métal et à la résine ont également été utilisés pour restaurer les dents permanentes [²⁸-³²]. Des exemples de ciments cermet argent et de ciments au verre ionomère hybrides pour restaurations utilisés comme matériaux de restauration provisoires de molaires permanentes sont donnés sur la ^{figure 5} .

Ciments de scellement

Les ciments de scellement au verre ionomère conventionnels pour couronnes en acier inoxydable, mainteneurs d'espace et bagues d'orthodontie sont très utilisés depuis les années 80. Leur insolubilité dans les fluides buccaux et le passage des ions fluorures dans les structures dentaires adjacentes ont plaidé en faveur de ces ciments.

Les ciments de scellement au verre ionomère hybrides sont apparus sur le marché juste après les ciments au verre ionomère hybrides pour restaurations. Ce sont l'Advance (Dentsply/ DeTrey), le Fuji Plus (appelé auparavant le Fuji Duet, GC) et le ciment de scellement Vitre-mer (3M). Ces matériaux chémo-durcissants présentent des résistances élevées à la fracture et à la compression, sont faciles à manipuler et sont rarement associés à une sensibilité après scellement lorsqu'ils collent à la dentine. Ils présentent tous les critères pour devenir le ciment de scellement de référence en pédodontie et en prothèse fixée [21, 33]. Les couronnes en acier avec facette en résine sur dents temporaires illustrées sur les ^{figure 6a 6b 6c} ont été scellées avec un ciment de scellement au verre ionomère hybride.

Les matériaux au verre ionomère hybrides ne peuvent pas être utilisés pour sceller les couronnes, mais ils permettent un gain de temps non négligeable pour sceller les bagues d'orthodontie et les mainteneurs d'espace [³⁴]. Dans ces cas-là, la réaction initiale de polymérisation est induite par le faisceau lumineux qui traverse la dent.

Résines composites modifiées par adjonction de polyacides ** (« compomères »)

Une autre catégorie de matériaux est arrivée sur le marché dentaire. Les « compomères » (de composite et ionomères) sont des résines composites modifiées par adjonction de polyacides renfermant une charge de verre de fluorosilicate de calcium et d'aluminium. Cependant, la quantité de composants aux verres ionomères associée aux composants polyacides est si faible que la réaction acide-base ne suffit pas pour durcir le matériau. Les compomères durcissent par polymérisation des radicaux libres initiée par la lumière, tout comme n'importe quelle résine composite photopolymérisable. La réaction acide-base commence en présence de l'humidité intra-buccale et est responsable de la libération de fluorures par le matériau.

Les compomères présents sur le marché sont le Dyract (Dentsply/DeTrey), le Compoglass (Ivoclar), le Hytac (ESPE) et le F2000 (3M). De nouvelles versions du Dyract et du Compoglass ont récemment été proposées. Deux nouveaux compomères sont également apparus sur le marché au début de l'année 1998. Ce sont l'Elan (Kerr) et le FREEDOM (Southern Dental Industries). Une obturation de Classe II avec de l'Hytac est illustrée sur les ^{figures 7a}, ^7b, ^7c, ^7d, ^7e, ^7f, ^7g, .

Dans une fiche technique, 3M donne les indications suivantes du système compomère F2000 pour restaurations :

1 Cavités de Classe V, érosions et abrasions cervicales.

2 Caries radiculaires.

3 Cavités de Classes I et II sur dents temporaires.

4 Cavités de Classe III.

5 Les Classes II reconstituées par la technique du sandwich ouvert.

6 Réparation provisoire des dents fracturées.

7 Reconstitutions de faux-moignons lorsqu'environ la moitié de substance coronaire dentaire persiste avant de couronner la dent.

Si la libération de fluor par les compomères est accompagnée du passage des ions fluorures dans la dentine et l'émail, les systèmes résines composites modifiés aux polyacides peuvent être indiqués dans certaines conditions spécifiques. Par exemple, si une restauration de Classe III ou V est nécessaire chez un patient présentant une forte susceptibilité à la carie, un compomère peut fournir une meilleure protection qu'une résine composite traditionnelle. Dans le même ordre d'idées, une zone cariée ou décalcifiée autour d'un bracket d'orthodontie peut être restaurée au mieux avec un matériau pour restauration contenant du fluor et une restauration de Classe II peut comporter une base intermédiaire en compomère recouverte d'une résine composite collée. De telles utilisations des compomères peuvent bénéficier à ceux qui ne passent pas le fil dentaire et ceux qui présentent un grand risque de caries proximales.

Les compomères sont encore trop récents en dentisterie et les considérations faites précédemment ont encore besoin de vérifications scientifiques. Il est évident, cependant, que les propriétés physiques des compomères ne sont pas équivalentes à celles des meilleures résines composites. D'un autre côté, les cliniciens traitant les enfants apprécient leur manipulation facile, la rapidité de la technique et les bons résultats au cours des trois premières années d'utilisation. Des expériences cliniques et d'autres recherches sont nécessaires avant de pouvoir présumer de l'importance qu'auront les compomères en pédodontie au XXI^e siècle.

Discussion

Au cours de ces six dernières années, la commercialisation des nouveaux matériaux adhésifs pour restaurations s'est accompagnée d'un flou regrettable concernant leur classification. Certaines publicités de fabricants désireux de faire exploser leurs ventes se vantent que leurs produits possèdent tous les avantages des composites et des matériaux aux verres ionomères sans aucun de leurs inconvénients. Un tel matériau n'existe pas encore. McLean et al. [³⁵] ont proposé un classement par catégories qui sépare les ciments au verre ionomère hybrides des compomères et qui est très utile aux chirurgiens-dentistes désireux de se familiariser avec les nouveaux systèmes pour restaurations dentaires. Albers [³⁶] et Berg [³⁷] ont récemment proposé des synthèses très pédagogiques sur les matériaux de restaurations adhésifs, clé de « la nouvelle dentisterie restauratrice pédodontique » [¹⁹, ²⁰].

Il est conseillé aux chirurgiens-dentistes tentés d'utiliser les nouveaux matériaux dont il est question dans cet article, de se procurer des dents extraites, d'en fixer les racines dans du plâtre dentaire, de les isoler avec une digue en caoutchouc et de réaliser tranquillement plusieurs restaurations avant de tenter le traitement chez les enfants. De tels travaux pratiques sont très utiles aux praticiens et à leurs assistantes pour assimiler les consignes des fabricants, acquérir un savoir-faire et maîtriser la manipulation de ces matériaux avant de les utiliser en clinique.

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