Que faire devant une blessure ?

L'exposition professionnelle au sang se définit par :

- un contact « percutané » avec le sang d'un patient secondaire à une effraction cutanée causée par une piqûre ou une coupure avec un instrument souillé ;

- un contact « cutanéo-muqueux » avec le sang au niveau d'une muqueuse ou d'une lésion cutanée pré-existante autorisant la pénétration de l'agent infectieux.

Modes de contamination: piqûre, coupure, éclaboussure ou projections.

Voies de contamination : peau, muqueuse.

Liquides biologiques : sang, fluide gingival.

Différents agents infectieux peuvent être présents dans le sang et la salive d'un patient et être transmis lors d'accident. Les trois plus fréquents et plus graves sont associés à des infections virales :

- le virus de l'hépatite B (VHB) ;

- le virus de l'hépatite C (VHC) ;

- le virus de l'immunodéficience humaine (VIH).

Les premiers gestes d'urgence

Exposition percutanée

Un lavage immédiat et abondant de la plaie à l'eau courante et au savon doit être réalisé, suivi d'une application d'environ 5 minutes de Dakin ou d'eau de Javel (12 % chlorométriques) diluée à 1/10 ou de polyvidone iodée en solution dermique ou à défaut, d'alcool à 70 %.

Projection sur les muqueuses

En cas de projection oculaire, il faut réaliser un lavage abondant pendant 5 minutes avec du sérum physiologique ou de l'eau.

Evaluer le risque

En fonction des conditions de l'accident

La sévérité de l'exposition est liée à la profondeur de la blessure et au type d'aiguille ou de matériel en cause.

Les piqûres par aiguille creuse contenant du sang (prélèvement veineux ou artériel) sont les plus aptes à entraîner une contamination.

Les piqûres avec des aiguilles de 25 ou 30 gauges, utilisées en odonto-stomatologie pour les injections d'anesthésiques, présentent un risque faible de contamination virale car elles ne contiennent pas de sang ; de même pour les piqûres à travers les gants par les aiguilles de suture ou les instruments d'endodontie.

La contamination cutanéo-muqueuse par projection présente un risque également faible si les barrières, masque ou lunettes, sont utilisées.

En fonction du statut sérologique du patient source

Si le statut sérologique du patient contaminant vis-à-vis de VHB, VHC et VIH n'est pas connu, il est souhaitable de rechercher ces trois sérologies. Cette investigation qui nécessite l'accord du patient n'est pas toujours réalisable. La notion d'un facteur de risque chez le patient-source est alors à évaluer sur la base de l'interrogatoire et de l'anamnèse. Lorsque l'infection de la personne source est connue, les traitements antérieurs, le niveau immunitaire et la charge virale doivent être recherchés.

En fonction du statut sérologique du soignant

Concernant l'hépatite B, la vaccination étant obligatoire (article L. 10 du code de la santé publique), le soignant est normalement protégé. Il est de règle de pratiquer, avant le huitième jour, les 3 sérologies (Ac anti-HBs, anti-VHC et anti-VIH), ainsi qu'une numération formule (NFS), un dosage des transaminases et de s'assurer qu'une grossesse n'est pas en cours.

Ces examens obligatoires pourraient permettre de faire la distinction entre une contamination présumée et une contamination prouvée.

En fonction du virus incriminé

Le risque estimé d'une séro-conversion après une exposition percutanée est très variable d'un virus à l'autre :

- pour le VIH : 0,32 % ;

- pour le VHC : 2,1 % ;

- pour le VHB : 2 à 40 %.

Noter que le risque peut être 100 fois supérieur pour le VHB que pour le VIH.

Conduite à tenir en fonction de l'évaluation du risque

Il faut impérativement et rapidement prendre conseil vers des spécialistes, soit des maladies infectieuses, soit du service des accueils des urgences ou de la médecine du travail. Récemment, un nouveau service VIH INFO Soignants réservé aux professionnels de santé répond 24 h/24, 7 j/7 (voir figure page 241) . Ce service est prêt à vous écouter, à vous donner toutes les informations et orientations relatives à votre cas : des professionnels répondent à des professionnels. En effet, il est très important après un Accident avec Exposition au Sang (AES) de trouver rapidement un interlocuteur compétent pour parler de son angoisse, adopter si nécessaire un suivi et une prophylaxie adaptée.

Que faire si le risque n'est pas considéré comme nul ?

Après avoir réalisé chez le soignant les sérologies de départ, le suivi sera :

• Sérologie VIH à 3 mois et avant la fin du 6^e mois.

• Sérologie VHC à 6 mois.

• Sérologie VHB :

- si le soignant a une protection vaccinale correcte (vaccination à jour, taux Ac anti-HBs > 10 UI) : ne rien faire ;

- si le soignant n'est pas vacciné ou a une protection insuffisante (mauvais répondeur) et si l'on n'a pas la preuve que le patient contaminant est Ag Hbs négatif, débuter une vaccination complète et administrer des immunoglobulines spécifiques anti-VHB (Ig anti-HBs) dans les 48 heures. Une prophylaxie en trithérapie, comportant une anti-protéase, peut être proposée après un AES, en cas de piqûre ou de contact massif contaminant avec du sang de patient VIH positif connu ; ce traitement antirétroviral doit être envisagé dans les 48 heures suivant l'exposition au risque. Cependant, chaque cas doit être évalué avec précision en tenant compte de tous les paramètres de l'accident et le soignant peut refuser cette prévention. Le traitement dure 4 semaines avec parfois des difficultés sur la tolérance et la compliance à ce dernier. Il n'existe pas de solution prophylaxique pour une contamination VHC. Si le risque est avéré, il paraît raisonnable de faire un suivi rapproché des transaminases pendant plusieurs mois afin de détecter un pic cytolytique. Un spécialiste décidera d'un traitement précoce par l'interféron et/ou ribavirine dans le cas d'une infection aiguë par le virus C.

Aspect réglementaire

Déclaration d'accident

Il faut faire la déclaration légale d'accident du travail auprès du service de la médecine du travail. L'accident est obligatoirement déclaré dans les 24 heures pour les établissements privés ou dans les 48 heures pour les établissements publics. Cette déclaration s'établit en protégeant la confidentialité des données concernant l'identité du patient dont dépendrait la contamination.

Information du personnel

Les consignes à respecter (selon une note d'information DGS/DH/DRT n° 666 du 28 octobre 1996) doivent être affichées dans le cabinet ou l'unité de soin, par exemple dans la salle attribuée au traitement du matériel à stériliser. Doivent figurer également, suivant les structures existantes dans l'agglomération ou la région, les numéros de téléphone suivants :

- services des maladies infectieuses et d'accueil des urgences (SAU) du centre hospitalier le plus proche ;

- Centres d'information et de soins de l'immunodéficience humaine (CISIH) ;

- Service de médecine du travail dont dépend le cabinet ou l'unité de soin ;

- VIH INFO Soignants, Tél.: 0 801 630 515.

Conclusion

Il est du rôle de l'employeur d'assurer la formation de son personnel en matière d'hygiène. L'ensemble du personnel de l'unité de soin ou du cabinet doit connaître les précautions à prendre pour éviter l'exposition au risque de contamination et les procédures à suivre en cas d'accident. C'est par le port des barrières (vêtements, gants,masque, lunettes), l'amélioration de l'ergonomie et l'apprentissage d'une bonne gestuelle que nous diminuerons les risques d'accident. C'est avant tout un problème de prévention.

Textes de références

- Circulaire DGS/DH/DRT n° 23 du 3 août 1989.

- Décret n° 94-352 du 4 mai 1994.

- Article L. 10 du code de la santé publique.

- Circulaire DGS/DH/DRT n° 51 du 29 décembre 1994.

- Circulaire DGS/DH/DRT n° 666 du 28 octobre 1996.

- Circulaire DGS/DH/DRT n° 98-228 du 9 avril 1998.

- Circulaire DGS/DH/DRT n° 98-249 du 20 avril 1998.