Consommation de tabac et maladie parodontale

Introduction

Le tabac inhalé est actuellement considéré comme le facteur d'environnement le plus important de maladie et de mort prématurée dans le monde occidental. Une quantité impressionnante de données scientifiques a été réunie, mettant en évidence sans équivoque une association entre la consommation de tabac fumé et la morbidité (^{Bartecchi, 1994)}. Concernant le cancer du poumon et les maladies cardio-coronariennes, une relation de cause à effet a été mise en évidence (^{US Department of Health, Education and Welfare, 1979} ; ^{US Department of Health and Humans Services, 1982)}.

Les travaux de ces dernières années ont confirmé le rôle de la consommation du tabac inhalé comme un facteur de risque majeur de la maladie parodontale (^{Haber et coll., 1993} ; ^{Bergström et Preber, 1994} ; AAP, Position paper, 1996 ; ^{Salvi et coll., 1997)}. Cette revue de littérature résumera de façon concise nos connaissances actuelles sur les différents aspects associant la consommation de tabac à la maladie parodontale.

Le tabac inhalé et l'inflammation gingivale

Bien qu'une relation possible ait déjà été proposée entre la consommation de tabac et la gingivite ulcéro-nécrotique (GUN), il y a plus d'un siècle (^{Bergeron, 1859}), la première association entre consommation de tabac et maladie parodontale a été mise en évidence par ^{Stammers (1944}) et ^{Pindborg (1947}), montrant une prévalence plus importante de GUN chez les fumeurs. Ces résultats ont été confirmés dans des études ultérieures (^{Godhaber et Giddon, 1964} ; ^{Kardachi et Clarke, 1974}) et, récemment, une relation équivalente a été rapportée entre des lésions associées à la GUN chez des patients infectés par le virus VIH (^{Swango et coll., 1991}). Les résultats de ces études suggèrent de manière probante une réelle association entre la consommation de tabac et la GUN.

Concernant la relation entre la consommation de tabac et la gingivite chronique, les résultats des études épidémiologiques récentes sont contradictoires. Certaines études montrent peu ou pas de différence d'inflammation gingivale entre les fumeurs et les non-fumeurs (^{Ainamo, 1971} ; ^{Bergström et Floderus-Myrhed, 1983} ; ^{Feldman et coll., 1983}), alors que d'autres études rapportent un niveau élevé d'inflammation gingivale chez les fumeurs (^{Arno et coll., 1958} ; ^{Alexander, 1970} ; ^{Preber et Kant, 1973} ; ^{Preber et coll., 1980}). Ces derniers résultats ne sont pas surprenants car les fumeurs ont, en général, une quantité de plaque dentaire ou de tartre plus importante que les non-fumeurs (^{Arno et coll., 1958} ; ^{Kristoffersen, 1970} ; ^{Alexander, 1970} ; ^{Ainamo, 1971} ; ^{Sheiham, 1971} ; ^{Preber et Kant, 1973} ; ^{Lavstedt, 1975} ; ^{Preber et coll., 1980} ; ^{Feldman et coll., 1983} ; ^{Ismail et coll., 1983} ; ^{MacGregor, 1984}). Par conséquent, l'augmentation de l'inflammation gingivale chez les fumeurs peut être expliquée en grande partie par un taux de plaque plus important associé essentiellement à une moins bonne hygiène orale (^{MacGregor, 1984} ; ^{MacGregor et Rugg-Gunn, 1984}). Des études récentes, où les taux de plaque dentaire ont été contrôlés, mettent en évidence que l'inflammation gingivale chez les fumeurs est cliniquement diminuée, à quantité de plaque dentaire égale. Les fumeurs n'ont pas une gingivite aussi évidente que les non-fumeurs (^{Bergström et Floderus-Myrhed, 1983} ; ^{Preber et Bergström, 1985a, 1986} ; ^{Bergström et Preber, 1986} ; ^{Bergström et coll., 1988} ; ^{Bergström, 1991} ). Par ailleurs, à partir des résultats des études qui suivent le modèle de la gingivite expérimentale où les sujets suspendent toute hygiène orale pendant 3 à 4 semaines, les fumeurs présentent moins de saignement gingival malgré un niveau identique d'accumulation de plaque dentaire (^{Bergström et Preber, 1986} ; ^{Danielsen et coll., 1990}).

Ces résultats, qui suggèrent une propension au saignement plus faible chez les fumeurs (^{fig. 1}), ne surprendront pas, compte tenu de l'effet vasoconstricteur de la nicotine sur la circulation périphérique (^{Suter et coll., 1983}). Ils peuvent avoir, néanmoins, une importance clinique. En effet, le saignement au sondage est considéré comme un signe clinique important de la maladie parodontale, et intervient aussi comme critère de décision du plan de traitement parodontal. En conséquence, si une plus faible tendance au saignement au sondage des fumeurs n'est pas prise en considération, il existe un risque certain de sous-estimer et de sous-traiter la maladie parodontale chez les fumeurs.

Tabac inhalé et parodontites

Les études épidémiologiques transversales plus anciennes ne sont pas concluantes sur la relation entre la consommation de tabac et la maladie parodontale (^{Ludwick et Massler, 1952} ; ^{Arno et coll., 1958} ; ^{Solomon et coll., 1968} ; ^{Summers et Oberman, 1968} ; ^{Sheiman, 1971}). Il faut cependant garder à l'esprit que, bien que nous puissions mettre en doute la fiabilité de ces premières études, elles fournissent une quantité importante d'informations et ont montré la voie des études qui les ont suivies.

Durant les quinze dernières années, plusieurs études bien contrôlées, sur d'importants groupes de population et utilisant des méthodes statistiques et épidémiologiques modernes, ont unanimement montré un rapport évident entre la parodontite et la consommation de tabac ^{Ismail et coll., 1983} ; ^{Feldman et coll., 1983} ; (^{Preber et Bergström, 1986} ; ^{Bergström et Eliasson, 1987} ; ^{Feldman et coll., 1987} ; ^{Goultshin et coll., 1990} ; ^{Ismail et coll., 1990} ; ^{Haber et Kent, 1992} ; ^{Haber et coll., 1993} ; ^{Bergström et Preber, 1994} ; ^{Grossi et coll., 1994} ; ^{Linden et Mullally, 1994} ; ^{Grossi et coll., 1995} ; ^{Martinez-Canut et coll., 1995} ; ^{Mullally et Linden, 1996} ; ^{Zambon et coll., 1996}). Les résultats de ces travaux suggèrent que les fumeurs ont une prévalence et une sévérité accrues de la maladie parodontale, une plus grande alvéolyse marginale, une profondeur de sondage plus importante, une perte d'attache clinique plus sévère et une atteinte plus étendue des furcations (^{fig. 2} et ³) . Concernant l'importance du déficit osseux, la différence reste la même après amélioration du contrôle de plaque, ce qui indiquerait un effet directement lié au tabac (^{Bergström et Eliasson, 1987} ; ^{Bergström et coll., 1991}).

Evaluation du risque. Risque relatif

L'évaluation du risque devient de plus en plus importante dans la prévention des maladies chroniques et a été appliquée récemment à la maladie parodontale.

Deux études sur des cas-contrôles similaires, réalisées sur des échantillons de patients atteints de parodontites (^{Preber et Bergström, 1986} ; ^{Haber et Kent, 1992}), évaluent le risque relatif pour les fumeurs de contracter la maladie. Ces deux études rapportent que la valeur des odds ratios des fumeurs se situe entre 2 et 2,5. ^{Grossi et coll. (1994}) signalent une estimation identique (odds ratios = 2,4) d'après une large enquête épidémiologique incluant 1 400 sujets. Pour les parodontites sévères, les odds ratios atteignent des valeurs situées entre 5 et 14 en fonction du degré de la maladie et du niveau de tabagisme (^{Bergström, 1989} ; ^{Haber et Kent, 1992} ; ^{Linden et Mullally, 1994}). Le risque relatif calculé à partir d'études récentes est présenté dans le ^{tableau I} .

Bien qu'une valeur de risque relatif proche de 2 ne paraisse pas très impressionnante, il faut garder à l'esprit que le nombre de cas liés au tabagisme est important, compte tenu du fait que la maladie parodontale est considérée comme une maladie fréquente.

Pathogénie

Il est communément admis que la pathogénie des maladies parodontales est sous la dépendance d'un petit groupe de bactéries qui est principalement responsable de leur déclenchement et de leur progression tandis que l'activation bactérienne des mécanismes de défense de l'hôte résulte en une destruction tissulaire (^{Taichman et Lindhe, 1989} ; ^{Williams, 1990} ; ^{Socransky et Haffajee, 1991} ; ^{Page et Kornman, 1997}). Le tabac inhalé pourrait ainsi interagir avec la flore microbienne et la réponse de l'hôte.

Tabac inhalé et flore microbienne parodontale

Plusieurs études cliniques et épidémiologiques montrent que les fumeurs ont plus de plaque et de tartre que les non-fumeurs (^{Arno et coll., 1958} ; ^{Kristoffersen, 1970} ; ^{Alexender, 1970} ; ^{Ainamo, 1971} ; ^{Sheiham, 1971} ; ^{Preber et Kant, 1973} ; ^{Lavstedt, 1975} ; ^{Preber et coll., 1980} ; ^{Feldman et coll., 1983} ; ^{Ismail et coll., 1983} ; ^{MacGregor, 1984}). Ces observations confirment que les effets délétères du tabac inhalé sur les tissus parodontaux sont indirects, c'est-à-dire fonction d'une plus grande quantité de plaque chez les fumeurs. Néanmoins certaines études cliniques rapportent des taux d'accumulation de plaque dentaire identiques chez les fumeurs et les non-fumeurs (^{Bastian et Waite, 1978} ; ^{Swenson, 1979} ; ^{Bergström, 1981} ; ^{Bergström et Preber, 1986}), suggérant ainsi qu'un taux d'accumulation supérieur chez les fumeurs est fonction d'une moins bonne hygiène orale (^{MacGregor, 1984}).

Les maladies parodontales sont en premier lieu considérées comme des infections spécifiques (^{Slots et coll., 1986} ; ^{Slots et Listgarten, 1988}). La parodontite humaine est initiée et entretenue par un petit groupe de bactéries principalement gram -, anaérobies, qui colonisent la zone sous-gingivale (^{Page et Korman, 1997}). On pourrait s'attendre ainsi à ce que le tabac inhalé agisse en promouvant de telles infections. Dans une étude récente (^{Preber et coll., 1992}), les relations entre le tabac et certains pathogènes anaérobies sont décrites dans un échantillon de patients atteints de parodontites sévères. Aucune différence n'a été trouvée entre les fumeurs et les non-fumeurs, quant à la fréquence, relativement élevée, ou les différentes combinaisons de A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, et P. intermedia. Les résultats ont été confirmés par d'autres études (^{Stoltenberg et coll., 1993} ; ^{Preber et coll., 1995}).

Dans un autre travail récent (^{Zambon et coll., 1996}) sur un échantillon de 1 400 sujets d'une population non spécifique, les analyses microbiologiques indiquent des taux significativement plus élevés de B. forsythus chez les fumeurs.

Tabagisme et réponse de l'hôte

Puisque le tabac inhalé ne semble pas avoir un rôle majeur sur la flore bactérienne parodontale, il semble plus probable que le tabac influence la réponse de l'hôte. Le tabac a des effets importants sur le système immunitaire. Des niveaux décroissants des IgG, IgA et IgM ont été mis en évidence chez les fumeurs, mais l'effet inverse a été démontré pour les IgE (^{Holt et Keast, 1977} ; ^{Gerrard et coll., 1980} ; ^{Johnson et coll., 1990}). Des quantités moindres de lymphocyte T-suppresseur CD8 et plus élevées pour les autres lymphocytes ont été rapportées chez les fumeurs (^{Mili et coll., 1991}). Des niveaux plus élevés de lymphocyte DNA adduct ont été trouvés chez les fumeurs (^{Savela et Hemminki, 1991}).

Le tabagisme est également connu pour altérer la fonction des neutrophiles. La viabilité, le chimiotactisme et la phagocytose sont influencés par la consommation de tabac (^{Eichel et Sharick, 1969} ; ^{Thomas et coll., 1973} ; ^{Kenney et coll., 1977} ; ^{Hughes et coll., 1985} ; ^{Mac Farlane, 1992}).

Les cytokines pro-inflammatoires IL-1 et TNF-alpha sont considérées comme des régulateurs clef de la réponse de l'hôte à une infection microbienne. Récemment, ^{Kornman et coll. (1997}) ont décrit une parodontite spécifique associée à un génotype IL-1, corrélée à des niveaux élevés de production d'IL-1 chez des non-fumeurs. Chez les fumeurs, la sévérité n'était pas corrélée au génotype, ce qui signifie que l'association génétique n'est évidente que si les fumeurs sont exclus. Ces résultats confirment l'importance du tabac comme facteur de risque pour la parodontite. Une autre étude récente (^{Boström et coll., 1998}), sur un suivi de 5 ans après la chirurgie parodontale, a mis en évidence des niveaux élevés de TNF-alpha, ce qui pourrait impliquer cette cytokine comme marqueur de cicatrisation altérée chez les fumeurs.

Mécanismes

Les mécanismes exacts par lesquels la consommation de cigarettes agit sur les tissus parodontaux ne sont pas connus. A côté des effets spécifiques possibles des pathogènes parodontaux et de l'effet immunosuppresseur, ils pourraient être cytotoxiques par l'effet de la nicotine sur la fonction des fibroblastes. Comme pour les autres réponses tissulaires, une fonction fibroblastique normale est essentielle à la maintenance des tissus parodontaux et à une cicatrisation optimale. La nicotine peut être stockée, puis relarguée par les fibroblastes parodontaux (^{Hanes et coll., 1991}) et inhiber la croissance des fibroblastes gingivaux et la production de fibronectine et de collagène (^{Tipton et Dabbous, 1995}). Quoi qu'il en soit, le rôle de la nicotine sur la qualité de l'adhésion des cellules dans lesquelles elle est stockée n'a pas été éclairci : ^{Peacok et coll. (1993}) sont partisans d'une meilleure attache, ^{Raulin et coll. (1989}) d'une moins bonne. Si ces résultats d'étude in vitro sur la fonction des fibroblastes se reproduisent in vivo, on peut présumer que la nicotine influence le potentiel de cicatrisation du parodonte.

Tabac inhalé et maladie parodontale

Le tabac inhalé est souvent cité comme facteur important de contribution à une mauvaise cicatrisation et aux complications postopératoires (^{Mosely et Finseth, 1977} ; ^{Rees et coll., 1984} ; ^{Nolan et coll., 1985}). Le tabac est aussi déterminant sur le résultat à long terme des implants (^{Bain et Moy, 1993} ; ^{Gorman et coll., 1994}). La consommation de cigarettes semble exercer une influence défavorable sur les résultats des différentes thérapeutiques parodontales. Pour les thérapeutiques non chirurgicales de détartrage et de surfaçage radiculaire, il n'existe que des études à court terme évaluant les résultats de 1 à 3 mois après traitement. En dépit de ce délai très court de cicatrisation les résultats sont inférieurs pour les fumeurs dans toutes les études. Les résultats de profondeur de sondage de la région maxillaire antérieure sont significativement moins bons chez les fumeurs comparés aux non-fumeurs, un mois, à peine, après traitement (^{Preber et Bergström, 1985a}). Dans l'étude suivante, le saignement au sondage était significativement réduit chez les fumeurs après les mêmes délais d'observation (^{Preber et Bergström, 1985b}). Sur une période de 2 mois, les différences de diminution de profondeur de sondage étaient encore plus grandes (^{Preber et coll., 1995}). Le nombre de sites atteints était réduit de 40 % chez les fumeurs contre 57 % chez les non-fumeurs, bien qu'il n'y ait pas de différence de composition de la flore sous-gingivale (A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia) ni avant, ni après traitement entre les différents groupes. Dans une étude récente, ^{Kinane et Radvar (1997}) comparent, chez des patients fumeurs et non fumeurs, trois systèmes à libération locale d'antimicrobiens associés au détartrage et au surfaçage radiculaire, sur une période d'observation de 6 semaines. L'amélioration des profondeurs de sondage et de niveaux d'attache est significativement plus importante chez les patients non fumeurs. ^{Grossi et coll. (1996}), dans une étude sur 1 400 sujets d'une population non spécifique, ont confirmé ces résultats sur une période d'observation étendue à 3 mois, montrant une réduction de profondeur de poche et un gain de niveau d'attache inférieurs pour les fumeurs. Cependant, concernant la flore sous-gingivale, le B. gingivalis et le B. forsythus sont plus souvent présents après traitement chez les fumeurs que chez les non-fumeurs.

Pour les thérapeutiques parodontales chirurgicales, sur 12 mois, la réduction des profondeurs de poches est significativement moins importante chez les fumeurs en comparaison des non-fumeurs, soit 0,8 mm et 1,3 mm respectivement (^{Preber et Bergström, 1990}).

Dans deux études à long terme, les résultats de quatre modalités de traitement chirurgical et non chirurgical sont évalués après 6 et 7 années (^{Ah et coll., 1994} ; ^{Kaldahl et coll., 1996}). Les résultats thérapeutiques sont significativement inférieurs pour les fumeurs sur la réduction des profondeurs de sondage et sur le gain d'attache clinique durant toute la période d'observation. On note aussi un rapport dose/réponse indiquant un résultat inférieur pour les gros fumeurs comparés aux fumeurs modérés, et les fumeurs modérés comparés aux non-fumeurs ou anciens fumeurs. ^{Boström et coll. (1998}) dans une autre étude à long terme, 5 ans après la chirurgie, confirment non seulement les observations précédentes sur la réduction des profondeurs de poches chez les gros fumeurs, mais notent aussi des différences significatives sur les gains osseux. Les fumeurs ne présentent aucun gain osseux en comparaison des non-fumeurs ou anciens fumeurs, qui montrent des gains significatifs.

Les résultats des études sur la régénération montrent également que la consommation de tabac affecte les résultats de cette technique chirurgicale. Les résultats des techniques de régénération tissulaire, de greffe osseuse ou de greffes gingivales sont moins bons chez les fumeurs (^{Miller, 1987} ; ^{Tonetti et coll., 1995} ; ^{Rosen et coll., 1996} ; ^{Trombelli et Scabbia, 1997}).

Parodontite réfractaire

Il est notoire que certains patients ont une mauvaise réponse à la thérapeutique. Chez ces patients la perte d'attache progresse après traitement et ils sont habituellement classés comme patients atteints de parodontites réfractaires. Bien que beaucoup de cliniciens aient noté un nombre accru de patients fumeurs dans cette catégorie de parodontite, jusqu'à maintenant seules quelques études ont analysé le rôle du tabac dans la parodontite réfractaire. Des études récentes ont montré une représentation supérieure de fumeurs parmi ces cas réfractaires (^{MacFarlane et coll., 1992} ; ^{Bergström et Blomlöf, 1992}).

Arrêt du tabac

Actuellement, il n'y a aucune étude concernant les effets de l'arrêt du tabac sur les patients atteints de parodontite. La prévalence et la sévérité de la parodontite sont plus importantes chez les fumeurs en comparaison d'anciens fumeurs et de non-fumeurs (^{Bergström et coll., 1991} ; ^{Dunford et coll., 1991} ; ^{Haber et coll., 1993} ; ^{Grossi et coll., 1994} ; ^{Grossi et coll., 1995} ; ^{Haber et Kent, 1992}). ^{Bolin et coll. (1993}) ont analysé le rôle des modifications d'habitudes tabagiques sur la perte d'os marginal. La hauteur d'os marginal de 349 sujets a été mesurée dans une étude longitudinale en 1970 et en 1980. Quarante-quatre sujets avaient arrêté de fumer sur cette période de 10 ans, montrant une perte d'os significativement moins importante comparée à celle de 139 patients qui continuèrent de fumer pendant cette période.

Une extrapolation de ces résultats suggérerait que l'arrêt du tabac est un facteur influençant le traitement parodontal. Il est néanmoins nécessaire d'approfondir ces résultats par d'autres études cliniques.

Tabacs non inhalés et santé parodontale

Les tabacs non inhalés, comme les tabacs à priser ou à chiquer, et leurs effets sur les tissus parodontaux n'ont pas été étudiés de façon extensive comme le rôle du tabac inhalé. De plus, les études cliniques publiées sur ces tabacs sont habituellement faites sur des sujets jeunes, ce qui implique une période relativement courte de consommation. Les tabacs à chiquer et à priser ont longtemps été associés aux récessions gingivales locales et aux leucoplasies orales (^{Weintrab et Burt, 1987} ; ^{Robertson et coll., 1990} ; ^{Wray et McGuirt, 1993}). Une étude cas-contrôle récente donne des scores d'indice gingival et de niveaux de PgE2 du fluide gingival plus élevés au niveau des sites de placement du tabac, chez des consommateurs de tabacs non inhalés (^{Johnson et coll., 1996}). Ceci indiquerait que le tabac induit la synthèse de PgE2, jouant ainsi un rôle dans les maladies de la sphère buccale.

Cependant ces données sont insuffisantes pour associer l'utilisation de tabac non fumé aux maladies parodontales.

Résumé et conclusions

Les études épidémiologiques et cliniques confirment sans ambiguïté le tabac comme un facteur de risque majeur des maladies parodontales. Les estimations de risque relatif font état d'un risque considérable chez les fumeurs. En conséquence la consommation de cigarettes intervient sur la prévalence et la sévérité des parodontites de l'adulte, ainsi que sur les parodontites réfractaires et la gingivite ulcéro-nécrotique.

Dans les études où les niveaux de plaque dentaire ont été corrigés, les fumeurs présentent des profondeurs de sondage, des niveaux d'attaches, et des pertes d'os marginale plus importantes, attribuant ainsi au tabac un effet indépendant. Le tabac masque et diminue les symptômes gingivaux de l'inflammation. Actuellement, aucune étude ne confirme une association entre les tabacs à priser et à chiquer et la parodontite généralisée. Cependant des récessions gingivales peuvent survenir au niveau des sites de localisation. Des études cliniques ont aussi montré que le tabac altère les résultats de différents types de traitement parodontal.

Les études publiées sur la parodontite n'ont pas montré de différence majeure entre la flore bactérienne des patients fumeurs et non fumeurs. Le tabac peut affecter les différentes formes de systèmes de la réponse immune.

Plusieurs études ont montré une relation dose-réponse entre la sévérité de la maladie parodontale et la quantité de tabac consommé. Bien qu'il n'y ait pas actuellement d'étude sur les effets de l'arrêt du tabac, des résultats d'études épidémiologiques et cliniques récentes suggèrent que l'arrêt de la consommation de tabac peut diminuer la progression de la maladie parodontale et améliorer les résultats des traitement parodontaux.

BIBLIOGRAPHIE

• AH MKB, JOHNSON KB, KALDAHL WB, PATIL KD, KALKWARF KL. The effect of smoking on the response to periodontal therapy. J Clin Periodontol 1994;21:91-97.
• AINAMO J. The seeming effect of tobaccoconsumption on the occurence of periodontal disease and dental caries. Suom Hamm Lääk Toimit 1971;67:87-94.
• ALEXANDER AG. The relationship between tobacco, smoking, calculus ant plaque accumulation and gingivitis. Dental Health 1970;9:6-9.
• ARNO A, WAERHAUG J, LOVDAL A, SHEI O. Incidence of gingivitis as related to sex, occupation tobacco consumption, toothbrushing and age. Oral Surg 1958;11:587-595.
• BAIN CA, MOY PK. The association between the failure of dental implants and cigarette smoking. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:609-615.
• BARTECCHI CD, MACKENZIE TD, SCHRIER RW. The human costs of tobacco use. N Engl J Med 1994;331:907-912.
• BASTIAN RJ, WAITE JM. Effects of tobacco smoking on plaque development and gingivitis. J Periodontol 1978;49:480-482.
• BERGERON EF. De la stomatie ulcéreuse des soldats. Paris : Labe, 1859 ; p. 70.
• BERGSTRÖM J. Short-term investigation on the influence of cigarette smoking upon plaque accumulation. Scand J Dent Res 1981;89:235-238.
• BERGSTRÖM J. Cigarette smoking as a risk factor in chronic periodontal disease. Comm Dent Oral Epidemiol 1989;17:245-247.
• BERGSTRÖM J. Oral hygiene compliance and gingivitis expression in cigarette smokers. Scand J Dent Res 1991;98:497-503.
• BERGSTRÖM J, BLOMLÖF L. Tobacco smoking major risk factor associated with refractory periodontal disease. J Dent Res 1992;71:297.
• BERGSTRÖM J, ELIASSON S. Cigarette smoking and alveolar bone height in subjects with a high standard of oral hygiene. J Clin Periodontol 1987;14:466-469.
• BERGSTRÖM J, ELIASSON S. Noxious effect of cigarette smoking on periodotal health. J Periodont Res 1991;62:242-246.
• BERGSTRÖM J, ELIASSON S, PREBER H. Cigarette smoking and periodontal bone loss. J Periodontol 1991;62:242-246.
• BERGSTRÖM J, FLODERUS-MYRHED B. Co-twin control study of the relationship between smoking and some periodontal disease factors. Comm Dent Oral Epidemiol 1983;11:113-116.
• BERGSTRÖM J, PERSSON L, PREBER H. Influence of cigarette smoking on vascular reaction during experimental gingivitis. Scand J Dent Res 1988;96:34-39.
• BERGSTRÖM J, PREBER H. The influence of cigarette smoking on the development of experimental gingivitis. J Periodont Res 1986;21:668-676.
• BERGSTRÖM J, PREBER H. Tobacco use as a risk factor. J Periodontol 1994;65:545-550.
• BOLIN A, EKLUND G, FRITHIOF L, LAVSTEDT S. The effect of changed smoking habits on marginal alveolar bone loss. Swed Dent J 1993;17:211-216.
• BOSTRÖM L, LINDER LE, BERGSTRÖM J. Influence of smoking on the outcome of periodontal surgery. A 5-year follow-up. J Clin Periodontol 1998;25:194-201.
• DANIELSEN B, MANJI F, NAGELKERKE N, FEJERSKOV O, BAELUM V. Effect of cigarette smoking on the transition dynamics in experimental gingivitis. J Clin Periodontol 1991;17:159-164.
• DUNFORD RG, LYON E, HO AW. Smoking as a significant risk factor for severe adult periodontitis. J Dent Res 1991;70:590.
• EICHEL B, SHARICK HA. Tobacco smoke toxicity. Loss of human oral leukocyte function and fluid cell metabolism. Science 1969;166:1424-1428.
• FELDMAN RS, BRAVACOS JS, ROSE CL. Association between smoking different tobacco products and periodontal disease indexes. J Periodontol 1983;54:481-487.
• FELDMAN RS, ALMAN JE, CHAUNCEY HH. Periodontal disease indexes and tobacco smoking in healthy aging men. Gerodontics 1987;1:43.
• GERRARD JW, HEINER DC, MINK J, MEYERS AL, DOSMAN JA. Immunoglobulin levels in smokers and non-smokers. Ann Allergy 1980;44:261.
• GOLDHABER P, GIDDON DB. Present concepts concerning the aetiology and treatment of acute necrotizing ulcerative gingivitis. Int Dent J 1964;14:468-496.
• GORMAN LM, LAMBERT PM, MORRIS HF, WINKLER S. The effect of smoking on implant survival at second-stage surgery. Impl Dent 1994;3:165-168.
• GROSSI SG, ZAMBON JJ, HO AW, GENCO RJ. Assessment of risk for periodontal disease. I. Risk indicators for attachment loss. J Periodontol 1994;65:260-267.
• GROSSI SG, GENCO RJ, MACHTEI EE. Assessment of risk for periodontal disease. II. Risk indicators for alveolar bone loss. J Periodontol 1995;66:23-29.
• GOULTSCHIN J, SGAN COHEN HD, DONCHIN M, BRAYER L, SOSKOLNE WA. Association of smoking with periodontal treatment needs. J Periodontol 1990;61:364-367.
• HABER J, KENT RL. Cigarette smoking in a periodontal practice. J Periodontol 1992;63:100-106.
• HABER J, WATTLES J, CROWBY M, MANDELL R, KAUNUDI J, KENT RL. Evidence for cigarette smoking as a major risk factor for periodontitis. J Periodontol 1993;64:16-23.
• HANES PJ, SCHUSTER GS, LUBAS S. Binding, uptake, and release of nicotine by human gingival fibroblasts. J Periodontol 1991;62:147-152.
• HOLT PG, KEAST D. Environmentally induced changes in immunological function : acute and chronic effects of inhalation of tobacco smoke and other atmospheric contaminants in man and experimental animals.
• HUGHES DA, HASLAM PL, TOWNSEND PJ, TURNER-WARWICK M. Numerical and functional alterations in circulatory lymphocytes in cigarette smokers. Clin Exp Immunol 1985;61:459-466.
• ISMAIL AI, BURT BA, EKLUND SA. Epidemiologic patterns of smoking and periodontal disease in the United States. J Am Dent Assoc 1983;106:617-621.
• ISMAIL AI, MORRISON EC, BURT BA, CAFFESSE RG, KAVANAGH MT. Natural history of periodontal disease in adults : Findings from the Tecumseh periodotal disease study, 1958-87. J Dent Res 1990;69:430.
• JOHNSON JD, HOUCHENS DP, KLUWE WM, CRAIG DK, FISHER GU. Effects of mainstream and environmental tobacco smoke on the immune system in animals and humans. A review. Critic Rev Toxicology 1990;20:369.
• JOHNSON GK, POORE TK, PAYNE JB, ORGAN CC. Effect of smokeless tobacco extract on human gingival keratinocyte levels of prostaglandin E2 and interleukin-1. J Periodontol 1996;67:116-124.
• KALDAHL WB, JOHNSON GK, PATIL KD, KALKWARF KL. Levels of cigarette consumption and response to periodontal therapy. J Periodontol 1996;67:675.
• KARDACHI BJR, CLARKE NG. Aetiology of acute necrotizing gingivitis : a hypothetical explanation. J Periodontol 1974;45:830-832.
• KENNEY EB, KRAAL JH, SAXE SR, JONES J. The effect of cigarette smoke on human oral polymorphonuclear leukocytes. J Periodontol Res 1977;12:227-234.
• KINANE DF, RADVAR M. The effect of smoking on mechanical and antimicrobial periodontal therapy. J Periodontol 1997;68:467-472.
• KORNMAN KS, CRANE A, WANG HY, DI GIOVINE FS, NEWMAN MG, PIRK FW, WILSON Jr TG, HIGGINBOTTOM FL, DUFF GW. The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease. J Clin Periodontol 1997;24:72-77.
• KRISTOFFERSEN T. Periodontal conditions in Norwegian soldiers - an epidemiological and experimental study. Scan J Dent Res 1970;78:34-53.
• LAVSTEDT S. A methodological-roentgenological investigation on marginal alveolar bone loss. Acta Odontol Scand 1975;33: suppl. 67.
• LINDEN GJ, MULLALLY BH. Cigarette smoking and periodontal destruction in young adults. J Periodontol 1994;65:718-723.
• LUDWICK W, MASSLER M. Relation of dental caries experience and gingivitis to cigarette smoking in males 17 to 21 years old. J Dent Res 1952;31:319-322.
• MACFARLANE G, HERZBERG M, WOLF L, HARDIE N. Refractory periodontitis associated with abnormal polymorphonuclear leukocyte phagocytosis and cigarette smoking. J Periodontol 1992;63:908-913.
• MACGREGOR IDM. Toothbrushing efficiency in smokers and non-smokers. J Clin Periodontol 1984;11:313-320.
• MACGREGOR IDM, RUGG-GUNN AJ. Uninstructed toothbrushing behaviour in young adults in relation to cigarette smoking in Newcastle. Comm Dent Oral Epidemiol 1984;12:358-360.
• MARTINEZ-CANUT PLA, LORCA A, MAGÀN R. Smoking and periodontal disease severity. J Clin Periodontol 1995;22:743-749.
• MILI F, FLANDERS W, BORING J, ANNEST J, DESTEFANO F. The association of race, cigarette smoking, and smoking cessation to measures of the immune system in middle-aged men. Clin Immunol Immunolpathol 1991;59:187-200.
• MILLER PD. Root coverage with free gingival grafts. Factors associated with incomplete coverage. J Periodontol 1987;58:674-681.
• MOSELY LH, FINSETH F. Cigarette smoking : Impairment of digital blood flow an wound healing in the hand. The Hand 1977;9:97-101.
• MULLALLY BH, LINDEN GJ. Molar furcation involvement associated with cigarette smoking in periodontal referrals. J Clin Periodontol 1996;23:658-661.
• NOLAN J, JENKINS RA, KURIHARA K, SCHULTZ RC. The acute effects of cigarette smoke exposure on experimental skin flaps. Plast Reconstr Surg 1985;75:544-549.
• PAGE RC, KORNMAN KS. The pathogenesis of human periodontitis : an introduction. Periodontology 2000 1997;14:9-11.
• PEACOCK ME, SUTHERLAND DE, SCHUSTER GS. The effect of nicotine on reproduction and attachment of human gingival fibroblasts in vitro. J Periodontol 1993;64:658-665.
• PINDBORG JJ. Tobacco and gingivitis. J Dent Res 1947;26:261-264.
• POORE TK, JOHNSON GK, REINHARDT RA, ORGAN CC. The effect of smokeless tobacco on clinical parameters of inflammation and gingival crevicular fluid prostaglandin E2, interleukin-1 alpha, and interleukin-1 beta. J Periodontol 1995;66:177-183.
• PREBER H, BERGSTRÖM J. The effect of non-surgical treatment on periodontal pockets in smokers and non-smokers. J Clin Periodontol 1985a;13:319-323.
• PREBER H, BERGSTRÖM J. Occurence of gingival bleeding in smoker and non-smoker patients. Acta Odontol Scand 1985b;43:315-320.
• PREBER H, BERGSTRÖM J. Cigarette smoking in patients referred for periodontal treatment. Scand J Dent Res 1986;94:102-108.
• PREBER H, BERGSTRÖM J. Effect of tobacco smoking on periodontal healing following surgical therapy. J Clin Periodontol 1990;17:324-328.
• PREBER H, KANT T, BERGSTRÖM J. Cigarette smoking, oral hygiene, and periodontal health in Swedish army conscripts. J Clin Periodontol 1980;7:106-113.
• PREBER H, KANT T. Effect of tobacco smoking on periodontal tissue of 15-year-old school children. J Periodontol Res 1973;8:278-283.
• PREBER H, BERGSTRÖM J, LINDER LE. Occurence of periopathogens in smoker and non-smoker patients. J Clin Periodontol 1992;19:667-671.
• PREBER H, LINDER L, BERGSTRÖM J. Periodontal healing and periopathogenic microflora in smokers and non-smokers. J Clin Periodontol 1995;22:946-952.
• RAULIN LA, MCPHERSON JC, McQUADE MJ, HANSON BS. The effect of nicotine on the attachment of human fibroblasts to glass and human root surfaces in vitro. J Periodontol 1989;59:318-325.
• REES TD, LIVERETT DM, GUY CL. The effect of cigarette smoking on skin-flap survival in the face lift patient. Plast Reconstr Surg 1984;73:911-915.
• ROBERTSON PB, WALSH M, GREENE J, ERNSTER V, GRADY D, HAUCK W. Periodontal effects associated with the use of smokeless tobacco. J Periodontol 1990;61:438-443.
• ROSEN PS, MARKS MH, REYNOLDS MA. Influence of smoking on long-term clinical results of intrabony defects treated with regenerative therapy. J Periodontol 1996;67:1159-1163.
• SALVI GE, LAWRENCE HP, OFFENBACHER S, BECK JD. Influence of risk factors on the pathogenesis of periodontitis. Periodontology 2000 1997;14:173-202.
• SAVELA K, HEMMINKI K. DNA adducts in lymphocytes and granulocytes of smokers and non-smokers detected by the 32P-postlabelling assay. Carcinogenesis 1991;12:503-508.
• SCHENKEIN HA, GUNSOLLEY JC, KOERTGE TE, SCHENKIN J, TEW JG. Smoking and its effects on early-onset periodontitis. J Am Dent Assoc 1995;126:1107-1113.
• SHEIHAM A. Periodontal disease and oral cleanliness in tobacco smokers. J Periodontol 1971;42:259-263.
• SLOTS J, BRAGD L, WIKSTRÖM M, DAHLE'N G. The occurence of A. actinomycetemcomitans, B. gingivalis and B. intermedius in destructive periodontal disease in adults. J Clin Periodontol 1986;13:570-577.
• SLOTS J, LISTGARTEN MA. Bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedius and actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal diseases. J Clin Periodontol 1988;15:85-93.
• SOCRANSKY SS, HAFFAJEE AK. Microbial mechanisms in the pathogenesis of destructive periodontal diseases : a critical assessment. J Periodontol Res 1991;26:195-212.
• SOLOMON HA, PRIORE RL, BROSS IDJ. Cigarette smoking and periodontal disease. J Am Dent Assoc 1968;77:1081-1084.
• STAMMERS A. Vincent's infection : observations and conclusions regarding the aetiology and treatment of 1 017 civilian cases. British Dent J 1994;76:147-155.
• STOLTENBERG JL, OSBORNE JB, PIHLSTROM BL, HERTZBERG MC, AEPPLI DM, WOLFF LF, FISHER GE. Association between cigarette smoking, bacterial pathogens and periodontal status. J Periodontol 1993;64:1225-1230.
• SUMMERS CJ, OBERMAN A. Association of oral disease with 12 selected variables. J Dent Res 1968;47:457-462.
• SUTER TW, BUZZI R, BÄTTIG K. Cardiovascular effects of smoking cigarettes with different nicotine deliveries. A study using multilead plethysmography. Psychopharmacology 1983;80:106-112.
• SWANGO PA, KLEINMAN DV, KONZELMAN JL. HIV and periodontal health : A study of military personnel with HIV. J Am Dent Ass 1991;122:49-54.
• SWENSON HM. The effects of tobacco smoking on plaque formation. J Periodontol 1979;50:146-147.
• TAICHMAN N, LINDHE J. Pathogenesis of plaque-associated periodontal disease. In : Textbook of clinical periodontology. LINDHE J, ed. Copenhagen : Munksgaard, 1989 ; pp.153-192.
  The research, Science and Therapy Commitee of the American Academy of Periodontology. Position paper. Tobacco use and the periodontal patient. J Periodontol 1996;67:51-56.
• THOMAS W, HOLT PG, KEAST D. Effect of cigarette smoking on primary and secondary humoral responses in mice. Nature 1973;243:240.
• TIPTON DA, DABBOUS MK. Effects of nicotine on proliferation and extracellular matrix production of human gingival fibroblasts in vitro. J Periodontol 1995;66:1056-1064.
• TONETTI MS, PINO PRATI GP, CORTELLINI P. Effect of cigarette smoking on periodontal healing following GTR in intrabony defects. A preliminary retrospective study. J Clin Periodontol 1995;22:229-234.
• TROMBELLI L, SCABBIA A. Healing response of gingival recession defects following guided tissue regeneration in smokers and non-smokers. J Clin Periodontol 1997;24:529-533.
• US Department of Health, Education and Welfare. Smoking and Health. A report of the surgeon general. Washington. DHEW Publication No (PHS) 79-50066. 1979, chapter 4:651-66.
• US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking. Cancer. A report of the surgeon general. Washington. DHHS (PHS) 82-50179. 1982, 21-63.
• WEINTRAUB JA, BURT BA. Periodontal effects and dental caries associated with smokeless tobacco use. Public Health Rep 1987;102:30-35.
• WILLIAMS RC. Periodontal disease. New Engl J Medic 1990;322:373-382.
• WRAY A, McGUIRT F. Smokeless tobacco usage associated with oral carcinoma. Incidence, treatment, outcome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:929-933.
• ZAMBON JJ, GROSSI SG, MACHTEI EE, HO AW, DUNFORD F, GENCO RJ. Cigarette smoking increases the risk for subgingival infection with periodontal pathogens. J Periodontol 1996;67:1050-1054.