Épidémiologie des maladies parodontales en Europe

L'épidémiologie s'intéresse d'abord à la prévalence de la maladie parmi les populations. Quoi qu'il en soit, la prévalence des maladies parodontales est, pour la plupart des populations, très élevée et les descriptions précises de la prévalence, incluant les formes modérées et réversibles comme la gingivite (prévalence ≈ 100 %), seraient de peu d'intérêt. De plus, il semblerait que la gingivite ne doive pas être considérée comme appartenant au même groupe de maladies que les formes destructives de parodontites (^{Page, 1986} ; ^{Prayitno et coll., 1993)}. L'épidémiologie des parodontites devra donc, en plus de la prévalence, intégrer les différentes expressions de la sévérité de la maladie.

Un problème inhérent à l'épidémiologie des parodontites est l'absence de limites claires entre la santé et la maladie, en rapport avec d'importantes difficultés à diagnostiquer la maladie parodontale. Les moyens habituels peuvent au mieux préciser l'état de maladie en constatant une situation due à un processus passé ancien ou récent. Cette problématique est abordée en décrivant les différentes caractéristiques qui soit reflètent le degré d'inflammation (saignement au sondage), soit décrivent l'accumulation des épisodes successifs (perte d'attache clinique, perte d'os radiographique), soit les deux (profondeur de poche). Le tableau se complique souvent lorsque l'étendue de la maladie (nombre de quadrants, de sextants, de dents ou de sites impliqués) est prise en compte pour chaque individu. Tous ces problèmes méthodologiques, ainsi que d'autres, concernant l'épidémiologie des parodontites, ont été récemment passés en revue par ^{Papapanou (1994)}.

Si l'on se sert des options précédemment décrites pour évaluer l'état parodontal des individus, de nombreux indices permettant de mesurer l'étendue et la sévérité ont été utilisés dans les recherches épidémiologiques. Il faut aussi tenir compte du fait que les différentes études ont recouru à différents examinateurs, ce qui introduit des variables qui rendent très difficile la comparaison des résultats entre des études réalisées dans une région très étendue comme l'Europe. De plus, des études représentatives au niveau national ne sont pas toujours disponibles. La plupart des études ont été réalisées sur des échantillons représentatifs de sous-populations définies ou sur divers échantillons à la représentativité inconnue.

Pour cette analyse de la littérature, seules ont été incluses les études où les échantillons étaient suffisamment importants et représentatifs. Celles publiées avant 1982 ont été écartées car des évolutions dans le temps ont été rapportées au sujet des parodontites dans différents pays d'Europe (^{Baerum et coll., 1985} ; ^{Hansen et coll., 1990} ; ^{Hugosson et coll., 1995}).

De plus, dans ce contexte, il semble logique de ne pas décrire la maladie étendue à toute la denture, mais d'inclure seulement les sujets présentant les signes de la maladie modérée ou profonde. La gingivite, qui est une situation réversible, évolue relativement rarement vers la parodontite (^{Page, 1986} ; ^{Attström et van der Velden, 1994)}, et a été écartée dans cet article. Donc, seuls les sujets ayant présenté des atteintes irréversibles sont étudiés. La simplification des résultats et de la collection de ces résultats facilite les comparaisons au niveau d'une population.

Puisque les études se servent de nombreux indices pour décrire la maladie, seuls ont été examinés les sujets montrant des signes de perte du support parodontal sur un site ou plus (profondeur de poche de 3 à 5 mm, perte d'attache clinique ou perte d'os à la radiographie de 1 à 3 mm) et ayant une parodontite modérée et ceux présentant des signes encore plus importants et ayant une parodontite profonde. Une telle division a été proposée par ^{Burt (1990)} et ^{Pilot et Miyazaki (1991)} car elle permet de distinguer les individus qui courent le risque de perdre un nombre substantiel de dents à la différence des autres. Puisque les indices choisis sont le reflet de l'accumulation des épisodes de maladie dans une population, il y a toujours une association forte entre la parodontite et l'âge dans ces études épidémiologiques. Dans cet article, nous avons essayé de séparer les individus en jeunes (avant 30-35 ans), âge moyen (de 30-35 ans à 50-55 ans) et âgés (plus de 50-55 ans). Les résultats des études citées ont été adaptés pour correspondre à cette description.

Données descriptives

La banque de données (Global Oral Data Bank) de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) possède les données sur les conditions parodontales selon l'indice CPITN (^{Ainamo et coll., 1982}) de plus de 78 000 Européens âgés de 15 à 44 ans répartis dans 28 pays différents. Cet indice a été critiqué car il ne décrit pas précisément l'état parodontal (^{Hansen et coll., 1990} ; ^{Gjermo, 1991} ; ^{Papapanou, 1994} ; ^{Attström et van der Velden, 1994}), mais il est suffisant pour cet article dans les limites de notre interprétation des données. Il donne des estimations brutes de la prévalence des individus atteints par la maladie. D'autre part, la plupart des études réalisées en Europe au cours des 20 dernières années utilisent cet indice et il est donc impossible de ne pas en tenir compte.

Il est évident qu'à partir des données de l'OMS et des informations concernant plus de 78 000 Européens, peu de jeunes individus sont atteints de parodontite sévère et très peu de personnes âgées sont exemptes de maladie. Dans le groupe de 15 à 19 ans, seulement 0,7 % montrent des signes de parodontite sévère alors que 88,9 % ne présentaient pas d'atteinte évidente des tissus de soutien. Pour le groupe de 35 à 44 ans, la répartition est, respectivement, de 18,7 % et de 47,9 %. Une atteinte modérée, sur un site ou plus, est, dans les deux groupes d'âge, respectivement de 10,6 % et de 35,7 %. Parmi les sujets dentés du groupe d'âge de 45 à 54 ans, 36 % présentent une atteinte sévère alors que 31,9 % montrent une atteinte modérée, laissant 32 % sans maladie (OMS, 1994).

Il semble qu'il y ait de grandes différences concernant l'état parodontal de régions ou pays d'Europe. Quelques études provenant des pays scandinaves montrent une faible prévalence de la parodontite sévère. ^{Baerum et coll. (1985)} rapportent, pour une région du centre de la Norvège, qu'environ 5 % de la population entre 13 et 54 ans ont une poche ou plus supérieure à 6 mm, se répartissant entre 0 % pour les moins de 30 ans et 13 % pour les plus de 45 ans. En Suède, les études indiquent une prévalence, tous âges confondus, de seulement 2 % et 0 % à moins de 40 ans (^{Hugosson et coll., 1995} ; ^{Hugosson et Jordan, 1982}). Une étude représentative réalisée au Danemark montre que seulement 2 % d'une population adulte (16-64 ans) présentent une atteinte profonde, allant de presque 0 % pour les moins de 30 ans, à environ 5 % pour les plus de 50 ans (^{Kirkegaard et coll., 1986}). Les indices d'atteinte parodontale modérée étaient présents chez 19 % des individus, allant de 9,5 % à 31 % pour les mêmes tranches d'âge. Quelques autres études confirment la très faible prévalence de la maladie parodontale avant l'âge de 30 ans et les faibles proportions d'atteintes profondes pour les individus plus âgés (^{Aass et coll., 1988} ; ^{Källestål et coll., 1990} ; ^{Albandar, 1990}). Une étude représentative réalisée en Finlande et considérant la population adulte de plus de 30 ans montre une prévalence légèrement plus élevée de l'atteinte sévère (25,6 %) (^{Markkanen et coll., 1983}). Seulement 23,2 % ne présentaient aucune atteinte. Ces données ont été en partie confirmées par ^{Ainamo et coll. (1986)} dans une étude sur des sujets dentés du nord de la Finlande.

De même, en Suisse, des taux très faibles d'atteinte parodontale ont été rapportés. Dans une étude représentative réalisée à Berne, ^{Schürch et coll. (1988)} ont trouvé une prévalence de poches profondes et de perte d'attache d'environ 2 à 3 %, alors qu'environ 25 % présentaient une atteinte modérée, quel que soit l'âge.

D'autres pays d'Europe semblent avoir une forte prévalence des atteintes parodontales modérées ou profondes. A partir d'un échantillon représentatif d'une région de la France, il est possible de déduire que 10 % de la population montrent une atteinte sévère, 32 % une atteinte modérée, alors que 58 % ne présentent aucun site avec perte d'attache et poche supérieure à 3 mm (^{Miller et coll., 1987}). En Italie, ^{Strohmenger et coll. (1991)} ont trouvé que, sur une population de 55 000 individus, 10 % présentaient des poches profondes et 30 % des poches moyennes. Des résultats similaires ont été rapportés en Croatie (^{Plancak et Aurer-Kozelj, 1992}) et au Portugal (^{Freitas et coll., 1983}).

Les données indiquent que ce sont les pays d'Europe de l'Est et l'Allemagne qui présentent l'état parodontal le plus dégradé (^{Neumann et coll., 1989} ; ^{Skaleric et Kovas-Kavcic, 1989} ; ^{Mengel et coll., 1993} ; ^{Hohlfeld et Bernimoulin, 1993} ; OMS, 1994 ; ^{Micheelis et Bauch, 1996}). Mais, il existe de grandes différences à l'intérieur de l'Allemagne, avec de meilleures conditions dans l'ex-Allemagne de l'Ouest (^{Gaengler et coll., 1988} ; ^{Pilot et Miyazaki, 1991} ; OMS, 1994 ; ^{Micheelis et Bauch, 1996}). Le ^{tableau I} rapporte ces différentes études et inclut les variables utilisées. Puisqu'il est difficile d'interpréter les données sur la prévalence de l'atteinte modérée, essentiellement en raison de la difficulté de distinguer les signes précurseurs de la maladie, seuls les signes de la parodontite sévère sur le groupe d'âge moyen ont été retenus pour réunir les conditions parodontales de la population de différents pays ( ^{tableau II}).

Tendances et actualités

Les études épidémiologiques répétées sur une même population, les études de cohorte ou les études longitudinales prenant en compte le développement de la maladie au cours du temps sont peu nombreuses. Pourtant, certaines études semblent montrer une amélioration de l'état parodontal dans le temps, en particulier aux dépens du groupe le plus atteint. ^{Hugosson et coll. (1995)} montrent une réduction importante de la gingivite dans une même population entre 1973 et 1983 au travers d'études transversales successives. Cette tendance semble s'accentuer durant la dernière décennie. Quoi qu'il en soit, l'état parodontal de la population suédoise s'est amélioré pendant les 20 dernières années. Les personnes de 40 ans en 1993 ont un état parodontal comparable à celui des individus âgés de 20 ans en 1973. Cela pourrait signifier l'absence de détérioration de l'état parodontal sur 20 ans pour ceux qui sont nés en 1953.

Des résultats comparables, quoique moins impressionnants, ont été rapportés dans une étude réalisée en 1973 sur des norvégiens et répétée en 1983 (^{Baerum et coll., 1985}). ^{Hansen et coll. (1990)} ont mené, en 1973 et en 1984, une étude sur les besoins en traitements parodontaux parmi les habitants d'Oslo (Norvège) âgés de 35 ans. Ils ont pu démontrer une réduction du groupe le plus atteint d'environ 30 %. L'état parodontal a été évalué, entre l'âge de 35 ans et 50 ans, dans une étude longitudinale sur un groupe représentatif des habitants d'Oslo (^{Hansen et coll., 1995}). A 35 ans, 32 % présentaient au moins une poche profonde pour 30 % à 50 ans. La perte moyenne de dents par individu était de seulement 0,25 pour toute la période d'observation et ne pouvait pas être responsable de cette réduction. De la même manière, une étude longitudinale réalisée sur des travailleurs britanniques montre une nette amélioration de l'état parodontal sur une période de 14 ans (^{Sheiham et coll., 1986}) bien que la perte moyenne de dents était importante (4,6 dents par individu en moyenne) et que 16 % devenaient édentés. Cette dernière observation peut expliquer en partie la réduction de la prévalence de la parodontite sévère, les dents perdues étant celles qui sont les plus atteintes au départ de la période d'observation.

Dans une autre population d'Oslo, l'état parodontal a été évalué sur une période de 6 ans par des radiographies (^{Albandar, 1990}). Plus de 90 % de quelque 5 500 sites sur 142 individus ont été stables pendant ces 6 années, confirmant une progression très lente de la parodontite dans le groupe étudié. Des résultats comparables avec des indices cliniques ont été observés sur un groupe d'universitaires norvégiens (^{Löe et coll., 1992}).

Il semblerait qu'un pourcentage de plus en plus élevé d'adolescents présente une alvéolyse observée sur les radiographies (^{Clerehugh et coll., 1990} ; ^{Aass et coll., 1994}). Cette perte osseuse prématurée pourrait être un indice caractéristique des sujets à risque (^{Gjermo, 1984}), mais ceci n'a pas encore été confirmé.

Malheureusement, aucune étude longitudinale, avec une prévalence plus importante, n'est disponible en Europe (^{tableau II}).

Études analytiques

Une des conséquences des méthodes épidémiologiques d'évaluation de la parodontite (sommation des épisodes passés) est une forte corrélation avec l'âge. Pourtant, la présence d'indices de parodontite sévère chez les jeunes doit être considérée comme un signe beaucoup plus important de la maladie que la présence des mêmes indices à un âge plus avancé.

Bien que la sévérité de la parodontite soit en relation avec le sexe des individus (^{Johnson, 1994}, la plupart des études réalisées en Europe ne peuvent pas confirmer cette relation (^{Baerum et coll., 1985} ; ^{Schürch et coll., 1988} ; ^{Källestål et Matsson, 1990} ; ^{Hansen et coll., 1990} ; ^{Strohmenger et coll., 1991}). Quoi qu'il en soit, une large étude danoise montre une proportion d'atteinte parodontale sévère significativement plus importante chez les hommes que chez les femmes (^{Kirkegaard et coll., 1986}).

Des études montrent que des variables comme le lieu de vie (urbain/rural) et le niveau d'éducation ne sont pas associées à l'état parodontal (^{Baerum et coll., 1985} ; ^{Schürch et coll., 1988} ; ^{Hansen et coll., 1990} ; ^{Källestål et Matsson, 1990}). Par contre, des études récentes montrent une relation très forte entre l'atteinte parodontale et la cigarette (^{Bergström, 1989} ; ^{Bergström et coll., 1991} ; ^{Johnson, 1994}). D'autres études montrent une relation entre l'atteinte parodontale et l'hygiène orale ou les consultations chez le dentiste (^{Hansen et coll., 1990} ; ^{Källestål et Matsson, 1990} ; ^{Mengel et coll., 1993}).

Les études longitudinales montrent une association entre la progression de la parodontite et, d'une part, la présence de tartre sous-gingival (^{Clerehugh et coll., 1990}) et, d'autre part, d'autres indices d'hygiène orale (^{Sheiham et coll., 1986}).

Plus récemment, le stress a été considéré comme un facteur de risque possible (^{Breivik et coll., 1996}). Une étude britannique sur 100 patients a montré un effet significatif des événements négatifs de la vie sur l'état parodontal (^{Croucher et coll., 1997}). Une corrélation négative entre les événements positifs de la vie et la sévérité de la parodontite a aussi été observée, mais dans 5 % des situations seulement. Ces données confirmeraient que le stress pourrait affecter la réponse immunitaire à un degré tel qu'il pourrait modifier l'évolution d'une infection chronique comme la parodontite.

Remarques et conclusions

Les études épidémiologiques réalisées en Europe au cours des 20 dernières années amènent aux conclusions suivantes : très peu d'individus avant l'âge de 30 ans montrent des signes de parodontite sévère. Même chez les individus plus âgés, la prévalence de parodontite sévère n'est que de 15 à 20 %. De plus, il semblerait que seules quelques dents sont atteintes. Donc, les maladies parodontales ne semblent pas être responsables, en Europe, d'un grand nombre d'édentés (^{Klock et Haugejorden, 1991} ; ^{Papapanou, 1994} ; ^{Baelum et coll., 1996}). Pourtant, il semble possible de distinguer des différences entre les régions d'Europe dans la prévalence de la parodontite sévère parmi les individus d'âge moyen, en l'occurrence dans les pays de l'Europe de l'Est.

En Europe occidentale, où les conditions parodontales semblent être meilleures qu'à l'Est, il y a une tendance à l'amélioration. Les études qui pourraient montrer une évolution équivalente dans les pays de l'Est ne sont pas encore disponibles.

En plus de l'âge, le tabac, l'hygiène orale et la prise en charge professionnelle semblent être des facteurs associés à l'état parodontal.

Les données et les interprétations présentées dans cet article reposent sur de nombreuses études réalisées selon différentes méthodes par de nombreux auteurs ayant différents objectifs. Toutes ces estimations sont donc discutables, mais comme seuls des indices courants de la maladie ont été utilisés, le tableau peut être considéré comme crédible. Des comparaisons détaillées reposant sur ces études compilées ne sont pas justifiées.

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