Maintien ou augmentation de la hauteur gingivale péri-implantaire : un an d'étude prospective chez 53 patients

Le rôle de la gencive attachée autour des implants reste très controversé : le protocole standard de Brånemark ne prend pas en compte les tissus mous péri-implantaires qui ne semblent pas affecter le taux de survie des implants. Néanmoins, pour des raisons esthétiques, d'hygiène et de prudence, il faut les prendre en considération. Le but de cette étude est de tester la validité d'un protocole clinique de gestion des tissus mous. Cinquante-trois patients devant recevoir des implants sont intégrés dans cette étude longitudinale, dont les auteurs ont exclu ceux dont le niveau d'hygiène est insuffisant et ceux présentant un espace édenté supérieur à trois dents car les références gingivales sont impossibles à exploiter.

La hauteur de gencive du site implantaire est mesurée du sommet de la crête jusqu'à la ligne muco-gingivale. A la mandibule, si cette hauteur est inférieure à 3 mm, une greffe gingivale libre est réalisée préalablement à l'implantation. La mesure est reprise 3 mois après. La hauteur de gencive attachée au moment de la mise en place des implants sert de référence dans tous les cas. Au maxillaire, il n'y a pas eu de greffe gingivale avant l'implantation. A la pose des implants, la hauteur d'os servant d'ancrage à la gencive est mesurée de l'émergence de l'implant jusqu'à la ligne muco-gingivale à l'aide de deux sondes parodontales, une horizontale dans l'axe de la ligne muco-gingivale et l'autre verticale pour la mesure. Si cette distance est supérieure à 3 mm, le deuxième temps chirurgical comportera une gingivectomie à l'aide d'une lame circulaire pour la pose de la vis de cicatrisation. Si elle est inférieure ou égale à 3 mm, lors du deuxième temps chirurgical, l'implant sera exposé pour augmenter la bande de gencive attachée par un lambeau de repositionnement apical ; au maxillaire, l'incision est faite sur le versant palatin, un lambeau de pleine épaisseur est élevé au-dessus de l'implant et sera libéré en demi-épaisseur sur le versant vestibulaire pour laisser en place le périoste.

Tous les patients sont suivis pendant 6 mois puis tous les trois mois pendant un an. La hauteur de gencive et les indices parodontaux sont relevés à chaque visite. Les 53 patients ont été répartis en 3 groupes : Groupe A, ceux qui ont subi une greffe gingivale libre avant la mise en place des implants, quelle que soit la technique utilisée lors du second temps chirurgical (9 cas) ; Groupe B : ceux qui ont subi une augmentation de gencive attachée par lambeau de repositionnement apical lors du second temps (35 cas) ; Groupe C : ceux qui n'ont subi aucune augmentation de gencive attachée (9 cas). 28 implants sont posés à la mandibule et 25 au maxillaire. Dans le groupe A, tous les patients avaient une hauteur de gencive attachée suffisante lors de la pose des implants sauf un chez qui un lambeau repositionné apicalement a été pratiqué au deuxième temps. Dans tous les groupes, un an après l'exposition de l'implant, la hauteur de gencive attachée varie entre 2 et 5 mm et tous les patients sont satisfaits de l'esthétique. Cette étude permet de disposer d'un arbre décisionnel pour la gestion des tissus mous. En effet, si le chirurgien désire obtenir une bande de gencive attachée de 2 mm au moins, les différents cas de figure sont décrits ici. Pour un résultat prévisible avec un lambeau repositionné apicalement, une bande de gencive attachée de 2 mm est nécessaire. Au maxillaire, la présence de la muqueuse palatine permet toujours de l'obtenir alors qu'à la mandibule, il faut toujours laisser une bande de muqueuse autour de l'implant et il faut prévoir une greffe gingivale avant la pose des implants. Dans ce dernier cas, une gingivectomie est en général suffisante lors du deuxième temps chirurgical. D'autre part, la mesure de la hauteur entre l'émergence de l'implant et la ligne muco-gingivale permet de planifier le second temps chirurgical : soit une gingivectomie, soit un lambeau de repositionnement apical. Dans le groupe B (patients ayant subi un lambeau de repositionné apicalement), la hauteur de gencive attachée a diminué au cours de la phase de cicatrisation, mais elle est toujours restée supérieure à 2 mm. De plus, à la fin de la période de suivi, une légère augmentation a été notée chez certains patients. Dans le groupe C, la hauteur de gencive attachée est restée stable tout au long de l'étude. Une évaluation de l'efficacité à long terme de ce protocole et de l'importance d'une bande de gencive attachée pour l'esthétique et l'hygiène sortait du cadre de cette étude.