Stratégies thérapeutiques pour implantation immédiate : cas cliniques

L'implantation immédiatement après extraction constitue une technique marginale par rapport au protocole établi par Brånemark, mais elle permet de réduire la durée de traitement et limite la résorption des crêtes édentées, fréquente après les extractions. Les implants immédiats représentent une option thérapeutique fiable qui permet au clinicien d'obtenir de meilleurs résultats plus rapidement avec une approche plus simple et moins traumatisante. La morphologie de l'alvéole est essentielle pour le choix du protocole d'implantation. Si l'alvéole est intact avec toutes ses parois et doit recevoir un implant de plus gros diamètre, aucune régénération osseuse n'est nécessaire. Mais il peut rester un espace entre les parois de l'alvéole et l'implant. Selon la classification de Gelb, il en résulte une lésion à 1, 2, 3 ou 4 parois (lésion périphérique) qui oblige à une technique de régénération osseuse, l'ostéointégration de la surface implantaire se faisant sans contact osseux primaire. La régénération osseuse guidée (ROG) est plus complexe s'il y a des fenestrations et des déhiscences et le protocole opératoire est encore plus difficile en présence d'un défaut vertical de l'os. Les cas présentés dans cet article sont des implants immédiats placés dans des lésions à 3 ou 4 parois, qui, selon les auteurs, présentent un potentiel de cicatrisation spontanée très élevé. La technique d'extraction doit préserver au maximum les tables osseuses et la raison de l'extraction doit être prise en considération.

La chronologie de traitement est déterminée sur la base de critères anatomiques, chirurgicaux et biologiques. Les implants peuvent être enfouis sous un lambeau déplacé avec une greffe de tissus mous voire selon la technique de Langer ou alors non enfouis et rester protégés par une membrane exposée. Ils peuvent être différés de 4 à 8 semaines après l'extraction, afin de faciliter leur recouvrement lorsque la muqueuse a cicatrisé, ou de 8 à 16 semaines dans un alvéole mature permettant une stabilisation plus facile.

La forme de l'implant est aussi très importante : les vis permettent un meilleur ancrage que les impactés et une surface rugueuse tolère des micromouvements plus amples qu'une surface usinée. Selon les auteurs, le choix d'un implant adéquat et la préparation du site peuvent permettre d'obtenir et de maintenir une stabilité primaire, même sans os apical sain. Les techniques de ROG avec membrane, avec ou sans greffe osseuse, sont considérées comme les techniques permettant d'obtenir les meilleurs résultats lorsqu'il y a des lésions résiduelles laissant un espace entre l'implant et les parois osseuses.

Le choix de la technique enfouie ou non enfouie : l'efficacité des techniques non enfouies a été documentée. L'établissement de l'espace biologique autour de l'implant influence sûrement la stabilité du niveau d'attache osseuse et représente une condition essentielle du succès à long terme. La technique enfouie réalise cet espace lors du 2^e temps chirurgical et expose donc l'os au niveau du col de l'implant avec une perte osseuse, ce qui donne l'avantage à la technique non enfouie, mais la restauration esthétique est plus compliquée et les risques infectieux et de micromouvements plus grands. La décision d'enfouir ne doit pas être basée sur les préférences du chirurgien mais sur le profil du patient, hygiène, tabagisme, état parodontal, degré de stabilité primaire, présence d'une prothèse provisoire mobile ainsi que la possibilité de fermeture primaire du site. Si le site ne peut être fermé, il faut faire une greffe de tissus mous ou prévoir une membrane exposée qui sera retirée après 6 semaines de cicatrisation. Ces auteurs présentent des cas de réussite sans respect des conditions préalables avec une bonne expérience clinique et une bonne analyse des facteurs en jeu. Les techniques d'implantation immédiate ouvrent la porte à des thérapeutiques plus rapides et moins traumatisantes en termes de chirurgie pour le patient. Néanmoins, les auteurs insistent sur le fait que la préparation du site doit permettre une adaptation serrée pour assurer une stabilité primaire de l'implant et il faudra aussi éviter le port de prothèses provisoires.